Implementación de protocolo de extubación en
una unidad de cuidados intensivos de la
provincia de Buenos Aires
Implementation of extubation protocol in an Intensive Care
Unit of the Buenos Aires province
RESUMEN
Introducción: La desconexión de la ventilación mecánica (VM) es
uno de los procedimientos más realizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). En general, algo más de la mitad de los enfermos que
requieren VM llegan a ser extubados tras un proceso de retirada o
destete. Varios estudios han informado que los protocolos de
desvinculación redujeron la duración total de la ventilación, la
duración del destete y la duración de la estancia en la UCI sin afectar
la mortalidad ni los eventos adversos.
Objetivo: Evaluar los resultados en cuanto a éxito y duración de la
desvinculación, de un protocolo de extubación diseñado
específicamente para los pacientes en Asistencia Ventilatoria
Mecánica (AVM) internados en la UCI del Hospital Dr. Alberto
Balestrini aplicado entre marzo y junio del 2024 en comparación con
el método de extubación utilizado en el periodo de diciembre de 2023
a febrero de 2024.
Materiales y método: Estudio observacional de tipo antes-después,
llevado a cabo en el Hospital Dr. Alberto Balestrini entre diciembre de
2023 y mayo de 2024.
Resultados: Se incluyeron 109 pacientes contando ambos grupos. El
grupo 1 (implementación del protocolo n 24) vs grupo 2 (no
implementación del protocolo n 58) arrojó una diferencia
estadísticamente significativa (p=0.008) para el éxito de
desvinculación. Para la clasificación de la desvinculación (weaning)
según lo comparado con el estudio de WEAN SAFE, no hubo
diferencias significativas entre grupos.
Conclusión: Estos hallazgos sugieren que la implementación de un
protocolo de desconexión de la Ventilación Mecánica puede mejorar
los resultados del proceso de desvinculación en pacientes con AVM, lo
que puede tener importantes implicancias clínicas para la gestión de
estos pacientes en entornos de cuidados intensivos.
Palabras clave: Desconexión del ventilador; Extubación traqueal;
Ventilación Mecánica
ABSTRACT
Introduction: Weaning from mechanical ventilation (MV) is one of
the most common procedures in the Intensive Care Unit (ICU).
Overall, just over half of patients requiring MV are extubated after a
weaning process. Several studies have reported that weaning
protocols reduced the total duration of ventilation, the duration of
weaning, and the length of ICU stay without affecting mortality or
adverse events.
Objective: To evaluate the results in terms of weaning success and
duration of a weaning protocol designed for patients on Mechanical
Ventilatory Assistance (MVA) admitted to the ICU of Dr. A. Balestrini
Hospital applied between March and June 2024 compared to the
extubation method used in the period from December 2023 to
February 2024.
Materials and method: Observational before-after study, carried
out at Dr. Alberto Balestrini Hospital between December 2023 and
May 2024.
Results: 109 patients were included in total, divided in two groups.
Group 1 (protocol implementation n 24) vs group 2 (no protocol
implementation n 58) showed a statistically significant difference (p
= 0.008) for weaning success. For weaning classification according
to the WEAN SAFE study, there were no significant differences
between groups.
Conclusion: These findings suggest that implementing a
Mechanical Ventilation weaning protocol may improve weaning
outcomes in patients with MVA, which may have important clinical
implications for the management of these patients in intensive care
settings.
Keywords: Ventilator Weaning; Airway Extubation; Mechanical
Ventilation
María José Tourn
Alexandra Burrieza
Marcela Cuiña
Matías Jara
Natalia Questa
Ramiro Tavolieri
Recibido:4 de julio 2024.Aceptado:4 de septiembre 2024.Aprobado:30 de enero 2025. Publicado:30 de mayo 2025.
Au
Rs Ab
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Estudiosexclusivoseinéditos,seleccionadosconrigurosidadcientíficayrevisadosporpares
Licenciadas/os en Kinesiología y Fisiatría
Hospital General Zonal de Agudos Dr. Alberto Balestrini, Argentina
kinesiobalestrini@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La desconexión de la ventilación mecánica (VM) es uno de
los procedimientos más realizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). En general, más de la mitad de
los enfermos que requieren VM llegan a ser extubados tras
un proceso de retirada o destete (weaning) del ventilador
(1). De ellos, un 57% logra ser extubado tras una primera
prueba de ventilación espontánea (PVE), mientras que el
43% restante precisa una media de 3 días para ser
extubados. En general, este proceso lleva un 40% del
tiempo total del soporte ventilatorio (2).
Según Boles, existen una serie de fases en el proceso de
atención, desde la intubación y el inicio de la ventilación
mecánica hasta el inicio del intento de desvinculación y
liberación final de la ventilación mecánica con la extubación
exitosa. Estas seis etapas son las siguientes: tratamiento
de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA); sospecha de
que el destete pueda ser posible; evaluación de la
preparación para el destete; prueba de ventilación
espontánea (PVE); extubación; y posiblemente re
intubación (3).
La prolongación innecesaria de la vía aérea artificial (VAA)
predispone complicaciones propias, como ulceración de la
tráquea, aparición de granulomas, parálisis de las cuerdas
vocales, subluxación del cartílago aritenoideo, fractura
traqueal, estenosis traqueal, supraglótica o subglótica y
traqueomalacia (4). Además, puede exponer al paciente a
otros riesgos como: Neumonía Asociada a la Ventilación
Mecánica (NAVM), Debilidad Adquirida en la UCI (DAUCI)
y/o escaras por decúbito.
Varios estudios han informado que los protocolos de
extubación redujeron la duración total de la ventilación, la
duración del destete y la duración de la estancia en la UCI
sin afectar la mortalidad ni los eventos adversos. La
insuficiencia respiratoria postextubación es un evento
común asociado con una morbilidad y mortalidad
significativas. Puede ser causada por una obstrucción de
las vías respiratorias superiores o la incapacidad de
proteger las vías respiratorias y eliminar las secreciones,
además de causas de falla de la retirada de la VAA. Por
tanto, la decisión de extubar requiere de una evaluación
adicional de la capacidad del paciente (5)(6).
La falla de extubación se define como la necesidad de
reintubar y vincular al paciente dentro de las primeras
48-72 horas. Algunas causas de reintubación pueden estar
asociadas a la obstrucción de la vía aérea, la excesiva
cantidad de secreciones, la incapacidad para toser,
trastornos hemodinámicos, insuficiencia respiratoria,
deterioro del estado de conciencia, trastornos deglutorios
o broncoaspiración (7).
Actualmente, la UCI del Hospital Zonal General de Agudos
(HZGA) Dr. A. Balestrini no cuenta con un protocolo de
extubación que involucre a todos los profesionales:
médicos, enfermeros y kinesiólogos del área. Es por eso por
lo que planteamos la formulación e implementación de
este nuevo protocolo con los beneficios que esto implicaría
para nuestros pacientes, en primer lugar, y para los costes
del sistema sanitario en segundo lugar en términos de:
estadía en la UCI; estadía hospitalaria, días de VM, etc
In
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
ARK CAICYT: xxxxx
Ob
OBJETIVOS
El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito y la duración
de la ventilación mecánica en pacientes con asistencia
ventilatoria mecánica (AVM) en la UCI del HZGA Dr. A.
Balestrini, comparando la aplicación de un protocolo de
extubación (marzo-junio 2024) con la extubación sin
protocolo (diciembre 2023-febrero 2024).
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio observacional de tipo antes-después, llevado a
cabo en el Hospital Dr. Alberto Balestrini entre diciembre
de 2023 y junio de 2024. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes mayores de 18 años que ingresaron intubados o
requirieron intubación orotraqueal en la UCI de nuestro
nosocomio, que hayan cumplido al menos 24 horas de
intubación sin distinción de patología de ingreso. Los
MM
criterios de exclusión fueron pacientes cuyo diagnóstico de
ingreso imposibilite la desvinculación de la ventilación
mecánica (neuromusculares, lesionados medulares con
afección del centro respiratorio, patologías
desmielinizantes). Los pacientes que requirieron
traqueostomía o murieron antes de realizar la primera
prueba de ventilación espontánea sólo se tomaron en
cuenta a fines de incluirlos en la clasificación de WEAN
SAFE (7). Los pacientes tratados en la Unidad de Cuidados
Intensivos que no realizaron el protocolo de extubación
entre diciembre 2023 y febrero de 2024 se consideraron
grupo 1 o grupo sin protocolo y los que formaron parte de
la implementación del protocolo fueron considerados
grupo 2 o grupo protocolo. El mismo se adaptó a nuestro
medio utilizando como referencia el propuesto por Bosso
en la Revista de Terapia Intensiva y el propuesto en el
estudio de Kenichi et Al (4, 5).
El protocolo de extubación diseñado para este estudio fue
llevado a cabo por personal previamente capacitado a
partir de un formulario de Google dividido en dos
secciones. La primer sección involucró datos clínicos y
demográficos del paciente, APACHE II y SOFA Score al
momento de ingreso, motivo de AVM, cantidad de días en
ventana de sedación y de VM al momento de realizar la
primera PVE, criterios para realizar PVE (frecuencia
respiratoria (FR) < 35 rpm; FR/VT < 105; frecuencia
cardíaca (FC) < 120; saturación de oxígeno > 92%; presión
sistólica > 90 mmHg y <180 mmHg; presión inspiratoria
máxima > 30 cmH20; ausencia de disnea, ansiedad o
diaforesis; temperatura < 38°C; RASS entre -2 y +1), tipo
de PVE a realizar, falla de extubación previa o no. Si el
paciente cumplía con la PVE, considerada exitosa a los 30
minutos de su inicio, el formulario habilitaba una nueva
sección para completar que incluía: criterios de
extubación (presencia de reflejo tusígeno, reflejo
nauseoso, estabilidad cardiovascular, FR < 35), criterios de
utilización de ventilación no invasiva (VNI) como
prevención de la falla de extubación (edad > 65 años,
motivo cardiológico de intubación, mayor severidad al
ingreso, falla de una PVE previa); si el paciente cumplía
con al menos 2 criterios de los mencionados la extubación
se realizaba con un cambio de interfaz a VNI. En la figura
1 pueden observarse los pasos a seguir en el Protocolo de
extubación diseñado.
La recolección de datos se realizó de forma retrospectiva
a partir de las historias clínicas del grupo 1 y de una base
de datos diseñada especialmente para el grupo 2 creada a
partir del formulario anteriormente mencionado (ver en
material complementario). Se incluyeron variables
demográficas y de resultado. Se realizó un análisis
descriptivo de ambos grupos, utilizando frecuencias y
porcentajes para variables categóricas, y mediana y
rangos para variables continuas. Para la comparación de
las distribuciones de las dos muestras independientes, se
utilizó el test de Mann-Whitney. Se evaluaron el éxito de
extubación definido como la no necesidad de re
intubación de 24 horas a 72 horas posterior al
procedimiento y tiempo de weaning clasificado según el
WEAN SAFE (7) entre los dos grupos como resultados
finales del estudio, y se comparó con el test Chi Cuadrado
y Mann Whitney, según corresponda. Se utilizó Stata 14.2
para el análisis estadístico y se consideró significativa una
p < 0.05.
La prueba de ventilación espontánea se realizó en Tubo en
T o con presión de soporte en 7 cmH2O y se consideró
exitosa si a los 30 minutos no presentaba signos de falla
(cambios en el patrón respiratorio, estabilidad
hemodinámica, confort del paciente o desaturación < 92%).
El motivo del éxito o no de la extubación se definió en las
24 - 72 horas posteriores a la misma según el estudio de
Boles y se categorizó en: obstrucción de vía aérea superior,
falla respiratoria, falla cardíaca, exceso de secreciones y
falla de protección de vía aérea.
Se cumplió con la ley 25.326 (protección del paciente. Los
datos recolectados de las historias clínicas de estos
pacientes fueron volcados a un programa estadístico con
una clave de acceso exclusivo para los investigadores (8).
Al ser un estudio retrospectivo no se requirió el
consentimiento informado de los pacientes. El protocolo y
la aplicación de este fueron aprobados por el Área de
Docencia e Investigación del HZGA Dr. A. Balestrini.
RESULTADOS
Se incluyeron 109 pacientes contando ambos grupos. Del
total, se eliminaron para el análisis de la aplicación del
protocolo de extubación 27 pacientes por óbito, derivación o
requerimiento de traqueostomía antes de realizar una
primera PVE, quedando un total de 82 pacientes, 58 del
grupo 1 y 24 del grupo 2 (Figura 2).
Los pacientes eliminados fueron considerados parte de
los siguientes grupos: sin intento de separación o destete
fallido según correspondía para la clasificación propuesta
en WEAN SAFE.7 Las características de los participantes
pueden observarse en la Tabla 1.
Solo hubo diferencia estadísticamente significativa
entre las características de los grupos con respecto al
sexo, siendo el más prevalente el masculino (47 vs 14 p
0.004). Las demás variables no arrojaron diferencias,
demostrando que eran grupos comparables entre sí a
través del Test de Mann Whitney. En cuanto al outcome
principal, el grupo protocolo vs el no protocolo arrojó
una diferencia estadísticamente significativa para el
éxito de extubación (24 vs 34 p 0.008) como se observa
en la Tabla 2. Para la clasificación de weaning según
WEAN SAFE no hubo diferencias significativas entre
grupos.
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio observacional de tipo antes-después, llevado a
cabo en el Hospital Dr. Alberto Balestrini entre diciembre
de 2023 y junio de 2024. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes mayores de 18 años que ingresaron intubados o
requirieron intubación orotraqueal en la UCI de nuestro
nosocomio, que hayan cumplido al menos 24 horas de
intubación sin distinción de patología de ingreso. Los
criterios de exclusión fueron pacientes cuyo diagnóstico de
ingreso imposibilite la desvinculación de la ventilación
mecánica (neuromusculares, lesionados medulares con
afección del centro respiratorio, patologías
desmielinizantes). Los pacientes que requirieron
traqueostomía o murieron antes de realizar la primera
prueba de ventilación espontánea sólo se tomaron en
cuenta a fines de incluirlos en la clasificación de WEAN
SAFE (7). Los pacientes tratados en la Unidad de Cuidados
Intensivos que no realizaron el protocolo de extubación
entre diciembre 2023 y febrero de 2024 se consideraron
grupo 1 o grupo sin protocolo y los que formaron parte de
la implementación del protocolo fueron considerados
grupo 2 o grupo protocolo. El mismo se adaptó a nuestro
medio utilizando como referencia el propuesto por Bosso
en la Revista de Terapia Intensiva y el propuesto en el
estudio de Kenichi et Al (4, 5).
El protocolo de extubación diseñado para este estudio fue
llevado a cabo por personal previamente capacitado a
partir de un formulario de Google dividido en dos
secciones. La primer sección involucró datos clínicos y
demográficos del paciente, APACHE II y SOFA Score al
momento de ingreso, motivo de AVM, cantidad de días en
ventana de sedación y de VM al momento de realizar la
primera PVE, criterios para realizar PVE (frecuencia
respiratoria (FR) < 35 rpm; FR/VT < 105; frecuencia
cardíaca (FC) < 120; saturación de oxígeno > 92%; presión
sistólica > 90 mmHg y <180 mmHg; presión inspiratoria
máxima > 30 cmH20; ausencia de disnea, ansiedad o
diaforesis; temperatura < 38°C; RASS entre -2 y +1), tipo
de PVE a realizar, falla de extubación previa o no. Si el
paciente cumplía con la PVE, considerada exitosa a los 30
minutos de su inicio, el formulario habilitaba una nueva
sección para completar que incluía: criterios de
extubación (presencia de reflejo tusígeno, reflejo
nauseoso, estabilidad cardiovascular, FR < 35), criterios de
utilización de ventilación no invasiva (VNI) como
prevención de la falla de extubación (edad > 65 años,
motivo cardiológico de intubación, mayor severidad al
ingreso, falla de una PVE previa); si el paciente cumplía
con al menos 2 criterios de los mencionados la extubación
se realizaba con un cambio de interfaz a VNI. En la figura
1 pueden observarse los pasos a seguir en el Protocolo de
extubación diseñado.
La recolección de datos se realizó de forma retrospectiva
a partir de las historias clínicas del grupo 1 y de una base
de datos diseñada especialmente para el grupo 2 creada a
partir del formulario anteriormente mencionado (ver en
material complementario). Se incluyeron variables
demográficas y de resultado. Se realizó un análisis
descriptivo de ambos grupos, utilizando frecuencias y
porcentajes para variables categóricas, y mediana y
rangos para variables continuas. Para la comparación de
las distribuciones de las dos muestras independientes, se
utilizó el test de Mann-Whitney. Se evaluaron el éxito de
extubación definido como la no necesidad de re
intubación de 24 horas a 72 horas posterior al
procedimiento y tiempo de weaning clasificado según el
WEAN SAFE (7) entre los dos grupos como resultados
finales del estudio, y se comparó con el test Chi Cuadrado
y Mann Whitney, según corresponda. Se utilizó Stata 14.2
para el análisis estadístico y se consideró significativa una
p < 0.05.
La prueba de ventilación espontánea se realizó en Tubo en
T o con presión de soporte en 7 cmH2O y se consideró
exitosa si a los 30 minutos no presentaba signos de falla
(cambios en el patrón respiratorio, estabilidad
hemodinámica, confort del paciente o desaturación < 92%).
El motivo del éxito o no de la extubación se definió en las
24 - 72 horas posteriores a la misma según el estudio de
Boles y se categorizó en: obstrucción de vía aérea superior,
falla respiratoria, falla cardíaca, exceso de secreciones y
falla de protección de vía aérea.
Se cumplió con la ley 25.326 (protección del paciente. Los
datos recolectados de las historias clínicas de estos
pacientes fueron volcados a un programa estadístico con
una clave de acceso exclusivo para los investigadores (8).
Al ser un estudio retrospectivo no se requirió el
consentimiento informado de los pacientes. El protocolo y
la aplicación de este fueron aprobados por el Área de
Docencia e Investigación del HZGA Dr. A. Balestrini.
Figura 1: Protocolo de extubación
Fuente: Elaboración propia.
RESULTADOS
Se incluyeron 109 pacientes contando ambos grupos. Del
total, se eliminaron para el análisis de la aplicación del
protocolo de extubación 27 pacientes por óbito, derivación o
requerimiento de traqueostomía antes de realizar una
primera PVE, quedando un total de 82 pacientes, 58 del
grupo 1 y 24 del grupo 2 (Figura 2).
Los pacientes eliminados fueron considerados parte de
los siguientes grupos: sin intento de separación o destete
fallido según correspondía para la clasificación propuesta
en WEAN SAFE.7 Las características de los participantes
pueden observarse en la Tabla 1.
Solo hubo diferencia estadísticamente significativa
entre las características de los grupos con respecto al
sexo, siendo el más prevalente el masculino (47 vs 14 p
0.004). Las demás variables no arrojaron diferencias,
demostrando que eran grupos comparables entre sí a
través del Test de Mann Whitney. En cuanto al outcome
principal, el grupo protocolo vs el no protocolo arrojó
una diferencia estadísticamente significativa para el
éxito de extubación (24 vs 34 p 0.008) como se observa
en la Tabla 2. Para la clasificación de weaning según
WEAN SAFE no hubo diferencias significativas entre
grupos.
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio observacional de tipo antes-después, llevado a
cabo en el Hospital Dr. Alberto Balestrini entre diciembre
de 2023 y junio de 2024. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes mayores de 18 años que ingresaron intubados o
requirieron intubación orotraqueal en la UCI de nuestro
nosocomio, que hayan cumplido al menos 24 horas de
intubación sin distinción de patología de ingreso. Los
criterios de exclusión fueron pacientes cuyo diagnóstico de
ingreso imposibilite la desvinculación de la ventilación
mecánica (neuromusculares, lesionados medulares con
afección del centro respiratorio, patologías
desmielinizantes). Los pacientes que requirieron
traqueostomía o murieron antes de realizar la primera
prueba de ventilación espontánea sólo se tomaron en
cuenta a fines de incluirlos en la clasificación de WEAN
SAFE (7). Los pacientes tratados en la Unidad de Cuidados
Intensivos que no realizaron el protocolo de extubación
entre diciembre 2023 y febrero de 2024 se consideraron
grupo 1 o grupo sin protocolo y los que formaron parte de
la implementación del protocolo fueron considerados
grupo 2 o grupo protocolo. El mismo se adaptó a nuestro
medio utilizando como referencia el propuesto por Bosso
en la Revista de Terapia Intensiva y el propuesto en el
estudio de Kenichi et Al (4, 5).
El protocolo de extubación diseñado para este estudio fue
llevado a cabo por personal previamente capacitado a
partir de un formulario de Google dividido en dos
secciones. La primer sección involucró datos clínicos y
demográficos del paciente, APACHE II y SOFA Score al
momento de ingreso, motivo de AVM, cantidad de días en
ventana de sedación y de VM al momento de realizar la
primera PVE, criterios para realizar PVE (frecuencia
respiratoria (FR) < 35 rpm; FR/VT < 105; frecuencia
cardíaca (FC) < 120; saturación de oxígeno > 92%; presión
sistólica > 90 mmHg y <180 mmHg; presión inspiratoria
máxima > 30 cmH20; ausencia de disnea, ansiedad o
diaforesis; temperatura < 38°C; RASS entre -2 y +1), tipo
de PVE a realizar, falla de extubación previa o no. Si el
paciente cumplía con la PVE, considerada exitosa a los 30
minutos de su inicio, el formulario habilitaba una nueva
sección para completar que incluía: criterios de
extubación (presencia de reflejo tusígeno, reflejo
nauseoso, estabilidad cardiovascular, FR < 35), criterios de
utilización de ventilación no invasiva (VNI) como
prevención de la falla de extubación (edad > 65 años,
motivo cardiológico de intubación, mayor severidad al
ingreso, falla de una PVE previa); si el paciente cumplía
con al menos 2 criterios de los mencionados la extubación
se realizaba con un cambio de interfaz a VNI. En la figura
1 pueden observarse los pasos a seguir en el Protocolo de
extubación diseñado.
La recolección de datos se realizó de forma retrospectiva
a partir de las historias clínicas del grupo 1 y de una base
de datos diseñada especialmente para el grupo 2 creada a
partir del formulario anteriormente mencionado (ver en
material complementario). Se incluyeron variables
demográficas y de resultado. Se realizó un análisis
descriptivo de ambos grupos, utilizando frecuencias y
porcentajes para variables categóricas, y mediana y
rangos para variables continuas. Para la comparación de
las distribuciones de las dos muestras independientes, se
utilizó el test de Mann-Whitney. Se evaluaron el éxito de
extubación definido como la no necesidad de re
intubación de 24 horas a 72 horas posterior al
procedimiento y tiempo de weaning clasificado según el
WEAN SAFE (7) entre los dos grupos como resultados
finales del estudio, y se comparó con el test Chi Cuadrado
y Mann Whitney, según corresponda. Se utilizó Stata 14.2
para el análisis estadístico y se consideró significativa una
p < 0.05.
La prueba de ventilación espontánea se realizó en Tubo en
T o con presión de soporte en 7 cmH2O y se consideró
exitosa si a los 30 minutos no presentaba signos de falla
(cambios en el patrón respiratorio, estabilidad
hemodinámica, confort del paciente o desaturación < 92%).
El motivo del éxito o no de la extubación se definió en las
24 - 72 horas posteriores a la misma según el estudio de
Boles y se categorizó en: obstrucción de vía aérea superior,
falla respiratoria, falla cardíaca, exceso de secreciones y
falla de protección de vía aérea.
Se cumplió con la ley 25.326 (protección del paciente. Los
datos recolectados de las historias clínicas de estos
pacientes fueron volcados a un programa estadístico con
una clave de acceso exclusivo para los investigadores (8).
Al ser un estudio retrospectivo no se requirió el
consentimiento informado de los pacientes. El protocolo y
la aplicación de este fueron aprobados por el Área de
Docencia e Investigación del HZGA Dr. A. Balestrini.
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Figura 2: Diagrama de flujo de selección de pacientes
Fuente: Elaboración propia.
Rs
RESULTADOS
Se incluyeron 109 pacientes contando ambos grupos. Del
total, se eliminaron para el análisis de la aplicación del
protocolo de extubación 27 pacientes por óbito, derivación o
requerimiento de traqueostomía antes de realizar una
primera PVE, quedando un total de 82 pacientes, 58 del
grupo 1 y 24 del grupo 2 (Figura 2).
Los pacientes eliminados fueron considerados parte de
los siguientes grupos: sin intento de separación o destete
fallido según correspondía para la clasificación propuesta
en WEAN SAFE.7 Las características de los participantes
pueden observarse en la Tabla 1.
Solo hubo diferencia estadísticamente significativa
entre las características de los grupos con respecto al
sexo, siendo el más prevalente el masculino (47 vs 14 p
0.004). Las demás variables no arrojaron diferencias,
demostrando que eran grupos comparables entre sí a
través del Test de Mann Whitney. En cuanto al outcome
principal, el grupo protocolo vs el no protocolo arrojó
una diferencia estadísticamente significativa para el
éxito de extubación (24 vs 34 p 0.008) como se observa
en la Tabla 2. Para la clasificación de weaning según
WEAN SAFE no hubo diferencias significativas entre
grupos.
MATERIALES Y MÉTODO
Estudio observacional de tipo antes-después, llevado a
cabo en el Hospital Dr. Alberto Balestrini entre diciembre
de 2023 y junio de 2024. Los criterios de inclusión fueron:
pacientes mayores de 18 años que ingresaron intubados o
requirieron intubación orotraqueal en la UCI de nuestro
nosocomio, que hayan cumplido al menos 24 horas de
intubación sin distinción de patología de ingreso. Los
criterios de exclusión fueron pacientes cuyo diagnóstico de
ingreso imposibilite la desvinculación de la ventilación
mecánica (neuromusculares, lesionados medulares con
afección del centro respiratorio, patologías
desmielinizantes). Los pacientes que requirieron
traqueostomía o murieron antes de realizar la primera
prueba de ventilación espontánea sólo se tomaron en
cuenta a fines de incluirlos en la clasificación de WEAN
SAFE (7). Los pacientes tratados en la Unidad de Cuidados
Intensivos que no realizaron el protocolo de extubación
entre diciembre 2023 y febrero de 2024 se consideraron
grupo 1 o grupo sin protocolo y los que formaron parte de
la implementación del protocolo fueron considerados
grupo 2 o grupo protocolo. El mismo se adaptó a nuestro
medio utilizando como referencia el propuesto por Bosso
en la Revista de Terapia Intensiva y el propuesto en el
estudio de Kenichi et Al (4, 5).
El protocolo de extubación diseñado para este estudio fue
llevado a cabo por personal previamente capacitado a
partir de un formulario de Google dividido en dos
secciones. La primer sección involucró datos clínicos y
demográficos del paciente, APACHE II y SOFA Score al
momento de ingreso, motivo de AVM, cantidad de días en
ventana de sedación y de VM al momento de realizar la
primera PVE, criterios para realizar PVE (frecuencia
respiratoria (FR) < 35 rpm; FR/VT < 105; frecuencia
cardíaca (FC) < 120; saturación de oxígeno > 92%; presión
sistólica > 90 mmHg y <180 mmHg; presión inspiratoria
máxima > 30 cmH20; ausencia de disnea, ansiedad o
diaforesis; temperatura < 38°C; RASS entre -2 y +1), tipo
de PVE a realizar, falla de extubación previa o no. Si el
paciente cumplía con la PVE, considerada exitosa a los 30
minutos de su inicio, el formulario habilitaba una nueva
sección para completar que incluía: criterios de
extubación (presencia de reflejo tusígeno, reflejo
nauseoso, estabilidad cardiovascular, FR < 35), criterios de
utilización de ventilación no invasiva (VNI) como
prevención de la falla de extubación (edad > 65 años,
motivo cardiológico de intubación, mayor severidad al
ingreso, falla de una PVE previa); si el paciente cumplía
con al menos 2 criterios de los mencionados la extubación
se realizaba con un cambio de interfaz a VNI. En la figura
1 pueden observarse los pasos a seguir en el Protocolo de
extubación diseñado.
La recolección de datos se realizó de forma retrospectiva
a partir de las historias clínicas del grupo 1 y de una base
de datos diseñada especialmente para el grupo 2 creada a
partir del formulario anteriormente mencionado (ver en
material complementario). Se incluyeron variables
demográficas y de resultado. Se realizó un análisis
descriptivo de ambos grupos, utilizando frecuencias y
porcentajes para variables categóricas, y mediana y
rangos para variables continuas. Para la comparación de
las distribuciones de las dos muestras independientes, se
utilizó el test de Mann-Whitney. Se evaluaron el éxito de
extubación definido como la no necesidad de re
intubación de 24 horas a 72 horas posterior al
procedimiento y tiempo de weaning clasificado según el
WEAN SAFE (7) entre los dos grupos como resultados
finales del estudio, y se comparó con el test Chi Cuadrado
y Mann Whitney, según corresponda. Se utilizó Stata 14.2
para el análisis estadístico y se consideró significativa una
p < 0.05.
La prueba de ventilación espontánea se realizó en Tubo en
T o con presión de soporte en 7 cmH2O y se consideró
exitosa si a los 30 minutos no presentaba signos de falla
(cambios en el patrón respiratorio, estabilidad
hemodinámica, confort del paciente o desaturación < 92%).
El motivo del éxito o no de la extubación se definió en las
24 - 72 horas posteriores a la misma según el estudio de
Boles y se categorizó en: obstrucción de vía aérea superior,
falla respiratoria, falla cardíaca, exceso de secreciones y
falla de protección de vía aérea.
Se cumplió con la ley 25.326 (protección del paciente. Los
datos recolectados de las historias clínicas de estos
pacientes fueron volcados a un programa estadístico con
una clave de acceso exclusivo para los investigadores (8).
Al ser un estudio retrospectivo no se requirió el
consentimiento informado de los pacientes. El protocolo y
la aplicación de este fueron aprobados por el Área de
Docencia e Investigación del HZGA Dr. A. Balestrini.
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Tabla 1. Características de los participantes
Fuente: Elaboración propia.
RESULTADOS
Se incluyeron 109 pacientes contando ambos grupos. Del
total, se eliminaron para el análisis de la aplicación del
protocolo de extubación 27 pacientes por óbito, derivación o
requerimiento de traqueostomía antes de realizar una
primera PVE, quedando un total de 82 pacientes, 58 del
grupo 1 y 24 del grupo 2 (Figura 2).
Los pacientes eliminados fueron considerados parte de
los siguientes grupos: sin intento de separación o destete
fallido según correspondía para la clasificación propuesta
en WEAN SAFE.7 Las características de los participantes
pueden observarse en la Tabla 1.
Solo hubo diferencia estadísticamente significativa
entre las características de los grupos con respecto al
sexo, siendo el más prevalente el masculino (47 vs 14 p
0.004). Las demás variables no arrojaron diferencias,
demostrando que eran grupos comparables entre sí a
través del Test de Mann Whitney. En cuanto al outcome
principal, el grupo protocolo vs el no protocolo arrojó
una diferencia estadísticamente significativa para el
éxito de extubación (24 vs 34 p 0.008) como se observa
en la Tabla 2. Para la clasificación de weaning según
WEAN SAFE no hubo diferencias significativas entre
grupos.
Ds
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Tabla 2. Éxito y duración de la VM en ambos grupos
Fuente: Base de datos del estudio.
DISCUSIÓN
En este estudio se observó que la implementación de un
protocolo de extubación en la UCI se asoció con un mayor
éxito en este resultado. Este hallazgo es consistente con los
resultados reportados por Nitta Kenichi en 2019 (5), quien
demostró mejoras significativas en las tasas de fracaso
post-extubación, reintubación y mortalidad hospitalaria en
pacientes críticos.
A pesar de los beneficios observados, la implementación de
protocolos de extubación no está exenta de riesgos. Esta
realidad es corroborada por Correa dos Reis (9) y
colaboradores, quienes reportaron tasas de fracaso que
oscilan entre el 2% y el 25%, dependiendo de la población
estudiada. Este resultado condice con nuestra muestra, con
una tasa de fracaso en el grupo protocolo del 3.9%.
En nuestro análisis, las variables comparadas entre los dos
grupos de estudio fueron en su mayoría similares, excepto
por el porcentaje de población masculina, que fue
significativamente mayor en el grupo 1 (alrededor del 81%)
en comparación con el grupo 2 (50%). Esto sugiere que la
mayoría de las variables no presentaron cambios
significativos. Sin embargo, la predominancia masculina en
el grupo 1 podría haber influido en los resultados, dado que
existen posibles diferencias en el perfil epidemiológico de
la población masculina, aunque estas diferencias no
necesariamente afecten las entidades nosológicas de los
pacientes atendidos en la UCI.
Por otra parte, al igual que en el estudio de Plotnikow (10),
en ambos grupos el método más utilizado para realizar la
PVE fue “tubo en T” con la diferencia que su tasa de
extubación fallida fue de un 16% contra un 3.9% en nuestra
muestra. Si bien la muestra de este estudio fue
considerablemente menor se realizó en el mismo tipo de
pacientes por lo que pueden ser comparados. Otra
coincidencia fue que utilizaron 6.8% la VNI como
prevención del fracaso de extubación lo que es similar a
nuestros grupos con un 13.04% para el grupo 1 y 27% para
el grupo 2.
En relación con los tiempos de duración del proceso de
destete posterior al primer intento de separación, el
estudio WEAN SAFE (7) reporta que un 64.7% de los
pacientes experimentaron un destete corto, en
comparación con el 75% en el grupo sin protocolo y el
79.2% en el grupo con protocolo de este estudio. Asimismo,
un 10.1% de los pacientes presentaron un destete
intermedio, en tanto que el 12.5% y el 16.7% corresponden
a los grupos sin protocolo y con protocolo,
respectivamente. Finalmente, un 9.6% de los pacientes
experimentaron un destete prolongado, frente al 12.5% y
4.1% observados en los grupos sin protocolo y con
protocolo, respectivamente.
Además, no se observaron diferencias significativas en la
clasificación del destete según los criterios del WEAN
SAFE. La falta de significancia podría estar relacionada con
el tamaño limitado de la muestra, lo que indica que los
resultados de la implementación del nuevo protocolo
deben interpretarse con cautela y nos invita a continuar
con la implementación del mismo para alcanzar una
muestra mayor.
El diseño retrospectivo de este estudio, de tipo "antes y
después", presenta una serie de limitaciones que deben ser
Variables
Grupo 1
(n=58)
Grupo 2
(n=24)
p
Éxito, n (%)
34 (58)
22 (96.1)
0.008
Clasificación de weaning, n
(%)
0.13
Corto
48 (75)
19 (79.2)
Intermedio
5 (12.5)
4 (16.7)
Prolongado
5 (12.5)
1 (4.1)
Cs
Ag
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consideradas al momento de interpretar sus resultados.
Uno de los principales inconvenientes es la posible
influencia de factores temporales y variables confusas que
no fueron analizados ni controlados en profundidad, lo que
podría haber afectado la validez interna de los resultados
obtenidos.
En vista de estas limitaciones, se considera de suma
importancia la continuación de la aplicación del protocolo
en futuras investigaciones, con el objetivo de realizar
estudios más prolongados, mejor diseñados y con un
mayor rigor científico. Este enfoque permitiría obtener
conclusiones más robustas y fiables sobre la efectividad del
protocolo, asegurando que los resultados no estén
sesgados por factores no controlados.
Por otro lado, la validez de los resultados obtenidos
también podría haberse visto comprometida por la
presencia de variables de confusión, las cuales, sin haber
sido identificadas ni controladas adecuadamente, podrían
haber influido en los resultados observados. Además, el
corto período de aplicación del protocolo es otro factor
limitante, ya que un período de tiempo tan breve podría no
haber sido suficiente para evidenciar la validez de este.
En consecuencia, y para poder contar con evidencia más
sólida y confiable, se propone la continuación de la recolección
de datos durante un período más extenso, recomendando al
menos 12 meses de seguimiento. Esta ampliación del tiempo
de estudio permitiría no solo evaluar con mayor profundidad
los efectos a largo plazo de la utilización del protocolo, sino
también reducir el impacto de posibles variables externas y
aumentar la validez de los resultados obtenidos. Con esta
estrategia se busca proporcionar una base científica más
sólida para futuras recomendaciones o aplicaciones del
protocolo en contextos similares.
CONCLUSIÓN
Este estudio sugiere que la implementación de un
protocolo de extubación específico para pacientes con
AVM ingresados en la UCI ha resultado en un mayor éxito
de extubación en comparación con el método utilizado
previamente. La edad, el motivo de AVM, días de AVM al
realizar la primera PVE, días de inicio de ventana de
sedación y el tipo de PVE utilizada no lograron asociarse
con el éxito o fracaso de la extubación. La información
obtenida en este estudio resulta fundamental para nuestra
unidad de cuidados intensivos y nuestra labor diaria, y
constituye la base para la implementación de este
protocolo de aquí en adelante; en primer lugar, para
continuar con la recolección de datos y así poder validarlo
y, en segundo lugar, para optimizar el manejo de los
pacientes en VM, con el fin de mejorar los resultados al
menos en nuestra unidad.
AGRADECIMIENTOS
A la Unidad de Cuidados Intensivos y a su personal de
salud; a médicos, enfermeros y kinesiólogos del HZGA Dr.
Alberto Balestrini por la participación y colaboración en la
recolección de datos para esta investigación.
Autoras y autores no manifiestan
conflictos de interés.
Un avance de este trabajo fue presentado en el 52
Congreso Argentino de Medicina respiratoria / Asociación
Argentina de Medicina Respiratoria AMMR (Mendoza,
Argentina, 31 oct. al 2 nov. 2024). Disponible en:
https://www.aamr.org.ar/52congreso/poster/p_110.pptx
Material Complementario
https://docs.google.com/forms/d/1Zf9Y8CQ1CqGQxR44gV
DYRijGEdSw5LLynSsd4RTRNH4/edit
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RB
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Cómo citar este artículo:
Tourn MJ, Burrieza A, Cuiña M, Jara M, Questa N et al. Implementación de protocolo de extubación en una unidad de cuidados intensivos
de la provincia de Buenos Aires. Salud Pública [Internet]. 2025 May [fecha de consulta]; 4. Disponible en: URL del artículo.