Recibido:11 de abril 2024. Aceptado: 25 de junio 2024 Aprobado: 25 de septiembre 2024. Publicado: 10 de marzo 2025.
Procesos de externación de dispositivos de guardia y sala de
internación de salud mental en un Hospital Interzonal General de
Agudos: análisis de experiencias múltiples desde una perspectiva de
derechos. Periodo 1/11/2022 al 1/06/2023
Discharge processes of emergency room and inpatient mental health
units in a General Interzonal Acute Care Hospital: an analysis of multiple
experiences from a rights perspective. Period 1/11/2022 to 1/06/2023
RESUMEN
Debido al incremento de las problemáticas vinculadas a los procesos
de externación, acentuados luego de la pandemia SARS- C0V- 2 en
el año 2020, es que se decide realizar este estudio, cuyo objetivo es
identificar los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación de usuarios/as de los dispositivos de guardia y sala de
internación del Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal
General de Agudos del conurbano bonaerense del partido de Lanús.
Para ello se rescató la percepción de los usuarios/as, red familiar y/o
red de apoyo y profesionales en relación con las barreras y
facilitadores presentes en dichos procesos. Se optó por un diseño de
enfoque mixto, de tipo observacional y corte transversal. Se adoptó
una metodología hermenéutica interpretativa en la recolección,
análisis e interpretación de datos basada en el método de análisis de
contenido. Fue diseñada una entrevista semidirigida, registrada
mediante notas y grabaciones de audio, tras obtener el
consentimiento informado. Se conformó una muestra aleatoria con
un total de 57 participantes. Se establecieron cinco categorías
vinculadas a los derechos sociales: salud, vivienda, seguridad social,
trabajo y justicia; y seis tipos de barreras: material, comunicativa,
administrativa, sociocultural, económica y geográfica. La muestra se
tomó en el periodo comprendido entre el 1/11/2022 al 1/06/2023. En
ambos dispositivos y en los tres actores, la mayoría percibió más
barreras que facilitadores en todas las categorías propuestas, a
excepción de los usuarios/as de guardia. En los dos dispositivos la
principal barrera percibida por los profesionales es la de tipo
material, vinculada al acceso a la salud. A partir de lo cual se insta al
armado y fortalecimiento de recursos y estrategias que propicien la
continuidad de cuidados y la inclusión sociocomunitaria como es
previsto por la Ley Nacional de Salud Mental. La principal barrera
detectada en los usuarios/as y la red familiar/ red de apoyo es la de
tipo comunicativa, lo cual evidencia serias restricciones en el acceso
a la información por parte de la población.
Palabras clave:
Procesos de externación; hospitales generales, servicios de salud
mental, derechos socioeconómicos, barreras de acceso.
ABSTRACT
Due to the increase in problems related to discharge processes,
accentuated after the SARS-CoV-2 pandemic in 2020, this study
was carried out to identify the obstacles and facilitators in the
discharge processes of users of the emergency room and
inpatient wards of the Mental Health Service of a General
Interzonal Acute Care Hospital in the greater Buenos Aires, in of
the Lanús district. To this end, the perception of the users, their
families and/or support networks, and professionals were
obtained regarding the barriers and facilitators present in these
processes. A mixed-method approach with an observational and
cross-sectional design was chosen. An interpretive hermeneutic
methodology was adopted in the collection, analysis and
interpretation of data based on the content analysis method. A
semi- structured interview was designed and recorded through
written and audio notes after obtaining informed consent. A
random sample of 57 participants was formed. Five categories
linked to social rights were established: health, housing, social
security, work, and justice; and six types of barriers: material,
communicative, administrative, sociocultural, economic, and
geographical. The sample was taken from 11/1/2022 to 06/1/2023.
In both settings and among the three groups, the majority
perceived more barriers than facilitators across all proposed
categories, except for emergency room users. In both settings,
professionals identified material barriers as the main obstacle,
specifically linked to access to healthcare. As a result, the
creation and strengthening of resources and strategies that
promote continuity of care and socio-community inclusion, as
provided for by the National Mental Health Law, are urged. The
main barrier detected in users and their family and/or support
networks is communicative, which indicates serious restrictions
in the population's access to information.
Keywords:
Discharge processes; general hospital; mental health services,
socioeconomic rights; barriers to access.
Beca de investigación en Salud Pública “Julieta Lanteri”
Yesica Gutiérrez Lic. en Terapia Ocupacional. Magister en Metodología de la Investigación Científica.
Doctoranda en Salud Mental Comunitaria. Coordinadora del equipo de externación. 1
Marcela España Médica. Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Especializada en Gestión hospitalaria.
Jefa de Sala de Internación de Salud Mental. 1
Brenda Maggio Médica. Especialista en Psiquiatría. Especialista en Medicina Legal.
Maestranda en neuropsicofarmacología clínica. Instructora de residentes. 1
Federico Schaikis Lic. en Psicología. Especialista en Clínica de adultos. Especializando en clínica infantojuvenil.
Jefe de residentes. 1
Antonella Fontana Licenciada en Psicología. 1
1 Hospital General Interzonal de Agudos “Evita” Lanús, Argentina. yesikgm@gmail.com
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Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Estudiosexclusivoseinéditos,seleccionadosconrigurosidadcientíficayrevisadosporpares
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
In
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
ARK CAICYT: https://id.caicyt.gov.ar/ark:/s30087074/chvbpzpjp
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
1 La provincia de Buenos Aires, Argentina, divide el territorio en 12 regiones sanitarias.
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
MM
Rs
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
Figura 1. Distribución de barreras y facilitadores según actor
Fuente. Elaboración propia.
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
Figura 2. Distribución de tipo de barreras por actor
Fuente. Elaboración propia.
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
Cs
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
Ds
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
INTRODUCCIÓN
Este artículo es el resultado final del proyecto de
investigación financiado por el Programa de Becas Julieta
Lanteri 2022. La investigación se llevó a cabo en los
dispositivos de guardia y sala de internación del Hospital
Interzonal General de Agudos “Evita” Lanús, situado en el
conurbano bonaerense de la provincia de Buenos Aires, en
el período del 1/11/2022 al 1/06/2023. Dicho hospital, debido
a su trayectoria y complejidad, resulta referente en materia
de salud mental en la región sanitaria VI 1 .
En 1956, a cuatro años de la inauguración del hospital, el Dr.
Mauricio Goldemberg toma a su cargo el Servicio de
Psicopatología del, en ese entonces, Policlínico de Lanús
(actualmente Hospital General de Agudos Evita de Lanús).
A partir de su dirección, el servicio comienza a desarrollar
programas pioneros en lo que respecta a salud mental, no
sólo a nivel nacional, sino en toda la región
latinoamericana, tales como: la creación de la primera Sala
de internación de salud mental en un hospital general; el
primer Equipo de interconsulta de salud mental en
Argentina, en ese entonces llamado Psiquiatría de enlace; y
el desarrollo de dispositivos de atención comunitaria y de
rehabilitación. Asimismo, el hospital supo ser centro de
formación por excelencia y de producción de conocimiento,
y se ha constituido como centro de referencia en salud
mental en la región sanitaria que integra.
Si bien el proceso de adecuación para evitar el ingreso de
personas usuarias a unidades de largo plazo en hospitales
monovalentes, y favorecer las externaciones de las
personas que aún permanecen hospitalizadas, es llevado
adelante a través de las políticas públicas, como por
ejemplo el programa “Buenos Aires libre de Manicomios”
(l), aun así las condiciones de transformación y creación de
dispositivos adecuados para efectivizar estas políticas,
tales como salas especializadas en hospitales generales,
dispositivos intermedios y habitacionales, resultan
escasos. Esta situación conlleva un notable incremento de
la demanda en los dispositivos con permanencia, en
observación e internación (guardia y sala) y, en
consecuencia, a ralentizar los procesos de externación.
El Centro de Investigaciones Legales y Sociales (2), de
ahora en adelante CELS, plantea la externación como “un
proceso de restitución de derechos, un proceso
des-institucionalizador”, diferenciándolo así de otros
procesos tales como la externación compulsiva o expulsión
institucional y la trans-institucionalización. Las
internaciones prolongadas y las dificultades en la
continuidad de cuidados muchas veces desencadenan
fenómenos de internaciones y reinternaciones, situaciones
que explicitan de forma contundente la vulneración en el
acceso a los derechos sociales con que las personas con
padecimiento psíquico han sido sometidas sistemática e
históricamente. La indivisibilidad e interdependencia de los
derechos humanos implica poner en relación el derecho a la
salud con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos.
La cronificación de una internación por salud mental
implica la vulneración de los derechos sociales y es una de
las principales problemáticas estructurales del campo de la
salud mental. Esta situación refleja una contravención a la
Ley Nacional de Salud Mental (3) sancionada en el año
2010, de ahora en adelante LNSM, y evidencia la ausencia y
carencia de estrategias de cooperación interinstitucional,
intersectorial, y el fortalecimiento de propuestas
terapéuticas sustitutivas y comunitarias, a pesar de los
avances que en materia normativa introdujo a nivel
nacional su sanción. Es en este marco que varios estudios
(2,4) concluyen sobre la persistencia del “hospital como
principal política pública” y como “única política de estado”
para la atención de las problemáticas vinculadas al proceso
de atención y cuidados en salud mental.
Los procesos de internación/externación que se desarrollan
en los dispositivos de guardia y sala de internación tienen
como actores principales a usuarios/as, red familiar/de
apoyo y equipo de salud. Es por ello que esta investigación
los considera informantes claves a través de los cuales se
puedan develar los diversos factores que inciden como
facilitadores u obstaculizadores en los procesos de
externación.
El presente trabajo tiene como objetivo general identificar
los obstáculos y facilitadores en los procesos de
externación y continuidad de cuidados de usuarios/as de
los dispositivos de guardia y sala de internación del
Servicio de salud mental de un Hospital Interzonal General
de Agudos del conurbano bonaerense, con el fin de
favorecer la implementación de la LNSM. Para ello se
proponen como objetivos específicos detectar y develar la
percepción de los usuarios/as, de la red familiar y/o red de
apoyo y de los profesionales del equipo interdisciplinario
de salud mental en relación con las barreras y facilitadores
presentes en los procesos de externación, a fin de
corroborar la hipótesis de investigación. La misma plantea
que en la percepción de usuarios, familiares/ red de apoyo
y del equipo interdisciplinario de salud mental existen
dificultades para la adecuada implementación de la LNSM
en los procesos de externación.
El Plan Provincial Integral de Salud Mental 2022/2027 (5),
posee como eje transversal el acceso a los derechos,
desprendiéndose como uno de sus objetivos “identificar las
causas que obstaculizan el acceso a derechos humanos de
las personas con padecimientos en salud mental,
incluyendo aquellas que se encuentran institucionalizadas, Cómo citar este artículo:
Gutiérrez Y, España M, Maggio B, Schaikis F, Fontana A. Procesos de externación de dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental en un Hospital Interzonal General de Agudos: análisis de experiencias múltiples desde una perspectiva de derechos. Periodo
1/11/2022 al 1/06/2023. Salud Publica [Internet]. 2025 Mar [fecha de consulta]; 4. Disponible en: URL del artículo.
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
y trabajar para su erradicación”. En la línea de acción
correspondiente propone la “identificación y el
relevamiento de los múltiples obstáculos y barreras de
acceso para el cumplimiento del derecho a la salud para
llevar adelante acciones que garanticen su ejercicio y su
relación con otros derechos económicos, sociales,
culturales, civiles y políticos, para impulsar la garantía y/o
restitución de los mismos”.
Las barreras, comprendidas como limitaciones o
dificultades en el acceso, generan situaciones de exclusión
social; por el contrario, se definen como facilitadores las
oportunidades de acceso que promueven la inclusión social
y favorecen el proceso de externación.
Las barreras han sido clasificadas a partir de la propuesta
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (6) y el
estudio de Báscolo et al. (7), definiendo para este estudio
seis barreras: materiales, administrativas, geográficas,
económicas, socioculturales y comunicativas. Estas
pueden obstaculizar el acceso a los derechos relacionados
a la inclusión social de las personas con padecimientos
mentales en proceso de externación de instituciones de
salud mental. A su vez, los derechos fueron considerados
a partir de la propuesta del CELS (1,8): derecho a la salud,
la vivienda, el trabajo, la seguridad social y la justicia. Del
mismo modo, Comes et al. (9) sostienen que definir la
accesibilidad desde la oferta invisibiliza el hecho de que
los sujetos son, en sí mismos, productores de
accesibilidad. Siguiendo estas concepciones es que la
presente investigación sostiene como uno de sus
objetivos recuperar la voz de los usuarios/as y
familiares/red de apoyo para la construcción de mejoras
en el acceso.
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación corresponde a un estudio de tipo
observacional, de corte transversal y enfoque mixto (10,11).
Se ha conformado una muestra aleatoria y heterogénea (12),
que contempló la diversidad de actores involucrados en los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud mental
presentes durante el periodo 1/11/2022 al 31/05/2023, que
hayan cumplido con los criterios de admisión y prestado
consentimiento informado, a saber: usuarios internados en
los dispositivos mencionados, en el lapso establecido, en
condición de alta; integrantes de la red familiar y/o personas
de apoyo de los usuarios que cumplan con los criterios de
admisión establecidos; profesionales que integren los
equipos interdisciplinarios de salud mental de los
dispositivos de guardia y sala de internación de salud
mental, incluyendo enfermería, psiquiatría, psicología,
trabajo social, terapia ocupacional y jefatura de los Servicios
de Salud Mental, Emergencias, Trabajo Social y Unidad de
Psicología.
La muestra quedó conformada por 57 participantes del
estudio, siendo 8 usuarios de sala, 9 usuarios de guardia, 8
integrantes de la red familiar/red de apoyo de sala, 5
integrantes de la red familiar/red de apoyo de guardia, 16
profesionales de los equipos interdisciplinarios de salud
mental de la sala y 11 profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental de guardia.
Se utilizó como instrumento para la recolección de datos una
entrevista semidirigida como fuente primaria de
información, la cual fue administrada siguiendo una guía de
preguntas abiertas elaboradas en relación con las categorías
propuestas, a modo de variables, determinadas por los
derechos de los usuarios/as con padecimientos mentales
considerados en los procesos de externación. El registro fue
realizado a través de audio o papel, según lo consentido por
el entrevistado.
Para el análisis de datos cuantitativos se diseñó una matriz
de datos de triple entrada, considerando cada una de las
cinco variables/categorías, sus respectivas dimensiones y los
seis grupos de actores que conformaron la muestra. A partir
de ello se elaboraron tablas de frecuencia múltiple que
reflejan la distribución de las diversas barreras y facilitadores
por cada actor y dispositivo. Por su parte, para el análisis
cualitativo se optó por el método hermenéutico y el análisis
de contenido (13), abocado a los enunciados manifiestos y
latentes de los entrevistados, y que permitan una
categorización en torno a los objetivos de la investigación.
RESULTADOS
La mayoría de los profesionales, tanto de los dispositivos
de sala de internación de salud mental como de guardia de
salud mental, perciben más barreras que facilitadores en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, del mismo modo que la mayoría
de los usuarios y la red familiar/red de apoyo de ambos
dispositivos, a excepción de los usuarios de guardia que
perciben más facilitadores que barreras.
El estudio de Báscolo et al. (7) refiere un conjunto de
barreras de acceso a la salud que fueron tomadas como
modelo para elaborar el sistema de codificación propuesto
para esta investigación. El mismo puede considerarse de
la siguiente manera:
Barrera física o material: cuando la disponibilidad del
recurso es nula o insuficiente.
Barrera geográfica: cuando el acceso al recurso se
encuentra obstaculizado por distancias no razonables.
Barrera económica: cuando el acceso al recurso implica
una suma no asequible para la persona.
Barrera burocrática, administrativa y organizativa:
cuando el acceso al recurso se encuentra impedido o
demorado por cuestiones de orden organizacional del
recurso.
Barrera sociocultural: cuando las personas no buscan el
recurso o ven restringido su acceso por factores de orden
cultural tales como malos tratos, estigmatización y
discriminación.
Barrera comunicativa/informativa: cuando el acceso se
halla impedido por falta de información, suministro de
información confusa, compleja o en formatos no accesibles.
Según la percepción del tipo de barreras por actor, el
estudio permitió detectar que la principal barrera
percibida por los profesionales de los equipos
interdisciplinarios de salud mental es de tipo material,
tanto en sala (39,71%) como en guardia (34,53%); en
segundo lugar, la de tipo sociocultural en ambos
dispositivos mencionados (23,92% y 25,18%
respectivamente); en tercer lugar, y en ambos
dispositivos, se identifican barreras de tipo
administrativas (15,31% en el dispositivo de sala y 12,95%
en guardia); en cuarto lugar, las barreras de tipo
económicas (11,96% y 12,95%); en quinto lugar, las
barreras de tipo comunicativas (7,18% y 10,7%);
finalmente las barreras de tipo geográficas (1,9% y 3,6%).
Por su parte, entre las principales barreras percibidas por
usuarios/as, el estudio permitió identificar que primero es
la barrera de tipo comunicativa, tanto en sala (45,59%) y
guardia (52,94%); en segundo lugar, las barreras de tipo
material en los dos dispositivos mencionados (26,47% y
23,53%, respectivamente). Comenzando luego a no
coincidir el tipo de barreras por dispositivos, siendo en
tercer lugar las barreras de tipo económicas en usuarios
de sala (10,29%), mientras que usuarios de guardia
perciben barreras de tipo socioculturales (10,29%). En
cuarto lugar y en ambos dispositivos los usuarios perciben
barreras de tipo administrativas (8,2% y 5,8%). En quinto
lugar, los usuarios de sala perciben barreras
socioculturales (7,35%) mientras que los usuarios de
guardia perciben barreras de tipo económicas (4,41%).
Finalmente, los usuarios de ambos dispositivos perciben
barreras de tipo geográficas (1,47% y 2,94%)
Respecto a la percepción del tipo de barreras según la red
familiar/ red de apoyo del dispositivo de sala se perciben
como principales barreras las de tipo comunicativa
(39,19%), en segundo lugar, las barreras de tipo materiales
(20,17%). En tercer lugar, se posicionan las barreras de tipo
administrativas (16.22%), en cuarto lugar, las barreras de
tipo socioculturales (13,51%) en quinto lugar, las barreras
de tipo económicas (10,81%) y finalmente las barreras de
tipo geográficas (2,44%)
En el dispositivo de guardia se perciben como
principales barreras las de tipo comunicativa
(43,90%), en segundo lugar, las barreras de tipo
materiales (26,83% ) En tercer lugar, se posicionan las
barreras de tipo administrativas y socioculturales
(9,76%), en quinto lugar, las barreras de tipo
económicas (7,32%) y finalmente las barreras de tipo
geográficas (1,91%).
En efecto, se halla coincidencia respecto a que una de las
dos principales barreras percibidas por los tres actores, en
ambos dispositivos, es la de tipo material. Por otro lado, se
constata una diferencia respecto a las barreras
comunicativas que constituyen la principal barrera para
los usuarios y red familiar/red de apoyo, mientras que para
los profesionales se ubica en el quinto lugar. Del mismo
modo, las barreras de tipo sociocultural son percibidas
como segunda barrera para los profesionales, mientras se
ubican entre las dos principales para los demás actores. La
última barrera percibida por todos los actores y en ambos
dispositivos es la de tipo geográfica.
En un análisis realizado por dimensiones, se permite
verificar en cuanto a cada categoría considerada, que en
el:
Acceso a la salud: las dimensiones más
afectadas en la percepción de los usuarios y la red
familiar/red de apoyo, son la obtención de turnos y la
disponibilidad de las diferentes modalidades de
tratamiento en la zona de residencia; mientras que para
los profesionales son el contar con los medios y
condiciones para asistir a los tratamientos y obtener la
medicación. Para todos los actores la principal barrera es
la de tipo material. Asimismo, se detectan, aunque en
menor proporción, barreras administrativas,
socioculturales, económicas y geográficas.
“Es muy difícil, te mandan de acá a allá, no conseguís
nada, es muy escaso, yo probé de todo.” (Familiar
Guardia)
“Muy difícil, no hay turnos, listas de espera extensas o
trabas a la hora de cumplir con el perfil adecuado para
cada dispositivo.” (Profesional Sala)
“Medicación, ir a correr, a caminar, plantar plantas si hay
para plantar. Me animaría a vivir solo con ayuda de tanto
en tanto.” (Usuario Sala, respuesta a tipo de
tratamiento).
Todos los actores coinciden en que el principal facilitador
vinculado al acceso a la salud se encuentra en torno a la
obtención de la medicación y el contar con los medios
necesarios para asistir a los tratamientos.
Acceso a la vivienda: las principales barreras
detectadas por todos los actores son de tipo materiales
vinculadas a no contar con vivienda y barreras
socioculturales derivadas de no tener acceso a la misma
para favorecer la externación, mientras que los principales
facilitadores en los procesos de externación son contar con
una vivienda y las condiciones de habitabilidad de esta.
“Muchas veces se sostienen internaciones por
cuestiones habitacionales, si bien se realizan informes
para dar a conocer la situación por falta de red o lugar
adecuados para continuar tratamiento finalizada la
internación.” (Profesional Sala)
Acceso al trabajo: los profesionales del equipo
de salud mental de ambos dispositivos perciben la
inclusión laboral de usuarios y el conocimiento de
programas que promuevan la inclusión laboral, como el
principal facilitador en los procesos de externación. Sin
embargo, el ser usuario de los servicios de salud mental y
poseer un CUD representan barreras socioculturales para
el acceso al trabajo. Lo mismo perciben los usuarios y la
red familiar/red de apoyo, aunque refieren, a diferencia de
los profesionales, desconocimiento respecto a los
programas de inclusión sociolaboral, lo que constituye
barreras comunicativas.
“La difusión de recursos de todas formas es escasa.”
(Profesional Guardia)
“Generalmente a las personas con algún tipo de
problemas el sistema tiende a rechazarlos.” (Red
familiar/red de apoyo Guardia)
Acceso a la seguridad social: la percepción de
usuariosy de la red familiar/red de apoyo en ambos
dispositivos, demuestra la existencia de barreras
comunicativas vinculadas al desconocimiento de
programas de la seguridad social, y barreras
administrativas vinculadas a las dificultades en la
obtención de los beneficios. Por su parte los profesionales
perciben principalmente barreras en el acceso en tiempo y
forma a los beneficios, y en la capacidad de estos para
cubrir necesidades básicas, siendo las principales barreras
de tipo material, comunicativa y administrativa.
“No conozco mucho, solo la pensión que me dijeron acá,
pero tengo que averiguar.” (Usuario Guardia)
“Son escasos, burocráticos e insuficientes para los
requerimientos y particularidades de cada uno.
Demoran mucho. No cumplen con los requerimientos
acordes a la necesidad de cada paciente.” (Profesional
Guardia)
Al igual que en el derecho al acceso al trabajo, se observa
alto grado de desconocimiento de los derechos y
programas por parte de los usuarios y la red familiar/ red
de apoyo, no así por parte de los profesionales, lo cual
constituye un facilitador. Para los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo, los facilitadores se ubican en ser
beneficiario y que el beneficio cubre las necesidades
básicas.
Acceso a la justicia: la perspectiva de los
usuarios, de la red familiar/ red de apoyo y de los
profesionales de ambos dispositivos, demuestra la
existencia de barreras de tipo comunicativas y
administrativas, principalmente en las dimensiones
vinculadas al conocimiento de los derechos de los
usuarios de salud mental y al conocimiento de los
recursos judiciales relacionados con la atención de salud
mental. El haber accedido a los recursos judiciales para
favorecer la externación y la continuidad de cuidados es
percibido en algunos casos como barrera y en otros como
facilitador.
“No, no tengo información de nada.”(Usuario Guardia)
“No, algunos como el juzgado, que tiene un equipo
tratante como el hospital, pero conozco muy poco.”
(Familiar Sala)
CONCLUSIONES
La mayoría de los profesionales, usuarios y la red
familiar/red de apoyo de ambos dispositivos, perciben
más barreras que facilitadores a la hora de externar en
todas las categorías propuestas vinculadas a los cinco
derechos considerados, a excepción de los usuarios del
dispositivo de guardia, que perciben más facilitadores que
barreras, probablemente por tratarse de procesos de
externación más ágiles, con un promedio de estadía de
entre tres y cuatro días, a diferencia del promedio del
dispositivo de sala de internación que oscila entre treinta
y sesenta días (14, 15).
Para los usuarios de guardia los facilitadores son
percibidos en el acceso a la salud, la vivienda y el trabajo.
Los profesionales perciben más barreras que facilitadores
principalmente en el acceso a la salud y luego en la
seguridad social, mientras que los facilitadores se centran
en el acceso al trabajo. Por su parte, los usuarios y la red
familiar/ red de apoyo de ambos dispositivos perciben
principalmente más barreras que facilitadores en el
acceso a la justicia y la seguridad social. En efecto, los
derechos más afectados por la existencia de barreras son
el derecho a la salud, a la seguridad social y a la justicia.
En relación con lo dicho, puede determinarse que las
barreras de tipo comunicativas constituyen las principales
para los usuarios y familiares en los dos dispositivos
considerados, mientras que este tipo de barrera ocupa el
quinto lugar para los profesionales de ambos dispositivos.
Esta diferencia quizás pueda explicarse por un sesgo de
acceso a la información a favor de los profesionales dada
su expertiz en el trabajo de campo, sin embargo, se
genera una brecha de acceso a la información que revela
las dificultades de los profesionales en proveer
información o en facilitarla en formato accesible. En ese
sentido, resulta imprescindible rescatar que el acceso a la
información es también un derecho avalado en la
Declaración Universal de los Derechos Humanos (16) y en
la Constitución Nacional de la República Argentina (17),
que permite a las personas tomar decisiones en relación a
la atención y el cuidado de su salud integral, incluyendo la
mejora de la calidad de vida, por lo que resulta necesario
asegurar que la información llegue a toda la población, en
particular a aquellos sectores sociales más vulnerados.
En efecto, las barreras comunicativas/informativas son
percibidas, por los usuarios y su red familiar/red de apoyo,
de ambos dispositivos, especialmente en el
desconocimiento acerca de los programas y beneficios de
la seguridad social, de los programas y modalidades de
inserción sociolaboral, y de los derechos de los usuarios
de los dispositivos de salud mental y los recursos
judiciales. La equiparación de esta situación podría incidir
de manera positiva en los procesos de externación y
continuidad de cuidados, y en “el hecho de que los sujetos
son, en sí mismos, productores de accesibilidad” (18). No
obstante resulta llamativo que, por un lado, los
profesionales, en su mayoría los de sala, perciban como
facilitadores el poseer conocimiento acerca de los
programas y beneficios de la seguridad social y de la
inserción sociolaboral, conocimiento que no se efectiviza
en las prácticas o que resulta insuficiente como para
facilitar los procesos de externación; y, por otro lado, que
las barreras comunicativas evidenciadas por los
profesionales de ambos dispositivos, sean justamente en
el conocimiento de derechos y los recursos judiciales que
permitan mejorar los procesos de externación. Esta
situación invita a repensar la necesidad de capacitación
permanente desde una perspectiva intersectorial y desde
el enfoque de derechos, tal como lo prevé la LNSM en su
artículo 33.
Por otro lado, las barreras administrativas son percibidas
por los profesionales y por la red familiar/red de apoyo y
en ambos dispositivos, como la tercera en frecuencia,
mientras los usuarios en ambos dispositivos las perciben
en cuarto lugar. Estas barreras se detectan
principalmente en el acceso a la seguridad social, lo que
da cuenta de la necesidad de efectuar los ajustes
necesarios para facilitar el acceso a los beneficios de la
seguridad social para promover procesos de externación y
continuidad de cuidados más justos.
Las barreras de tipo materiales se posicionan como una
de las principales barreras para los profesionales de
ambos dispositivos y la segunda barrera para los usuarios
y familiares, también en ambos dispositivos. En los tres
actores (profesionales, usuarios y familiares) estas son
percibidas principalmente en el acceso a la salud,
representada por las dificultades en la obtención de
turnos y en la disponibilidad de recursos sanitarios tales
como consultas ambulatorias y dispositivos intermedios
en la zona de residencia para los usuarios y su red
familiar/red de apoyo; y en la obtención de la medicación
y en los medios para asistir a los tratamientos. Esta
escasez o carencia ha sido evidenciada en estudios
previos (2, 18-21), y representa una deuda histórica que se
visibiliza mucho más desde la sanción de la LNSM. Los
artículos 11 y 36 de dicha Ley establecen los deberes de los
actores estatales implicados en la concreción de esta
necesidad, que se constituye en prioritaria para impulsar
el proceso de transformación en materia de salud mental
y erradicación de la hospitalización como principal política
de estado para el abordaje de las problemáticas de salud
mental (2, 4).
En efecto, tanto los usuarios y familiares como los
profesionales refieren como modalidad de tratamiento no
solo la consulta ambulatoria por psiquiatría y psicología,
sino también el abordaje a través de dispositivos de
inclusión social, lo que evidencia la vacancia en esta
materia. Por otra parte, el principal facilitador para todos
los actores es la obtención de la medicación que, en la
mayoría de los casos, se recibe a través del hospital,
incluso en las modalidades ambulatorias. Las barreras
materiales también se observan en el acceso a la vivienda,
si bien en esta investigación no constituye el derecho con
mayor porcentaje de vulneración, las problemáticas
habitacionales que operan como barrera desde la
percepción de todos los actores son el no contar con
vivienda. Así mismo se observan barreras socioculturales
como el impedimento de ingreso a la misma.
Las barreras de tipo sociocultural ocupan el segundo
lugar de mayor frecuencia para los profesionales,
mientras que se posicionan en el tercer lugar para los
usuarios de guardia, en el cuarto para los familiares en
ambos dispositivos, y en el quinto para los usuarios de
sala. Las mismas se perciben especialmente en el acceso
al trabajo por ser usuario de salud mental y/o tener
certificado de discapacidad, y en el acceso a la vivienda,
muchas veces limitada por la red familiar/red de apoyo o
por los criterios de admisión a dispositivos habitacionales
de la sociedad civil.
DISCUSIÓN
A partir de la existencia de una enormidad de barreras
materiales vinculadas al acceso a la salud, se incita al
armado y fortalecimiento de estrategias de atención
primaria, redes de articulación intersectorial en clave de
cooperación, y de dispositivos intermedios con
orientación a la inclusión comunitaria, capaces de abordar
la multiplicidad de necesidades relacionadas a la salud
mental y a garantizar el acceso efectivo de la población a
Las autoras y los autores no manifiestan
conflictos de interés.
Fn
la atención y cuidado de la salud mental, tal como lo
prevén los artículos 11, 36 y 41 de la LNSM (2). Estas
necesidades continúan siendo postergadas y relegadas al
ámbito hospitalario, cuando, por el contrario, la
hospitalización debe ser considerada como recurso
“excepcional” acorde al artículo de la LNSM, y los escasos
dispositivos intermedios no son dotados de recursos
tornándose insuficientes para dar respuesta a la demanda
y evitar así fenómenos de internación, reinternación e
internaciones prolongadas.
En ese sentido Silva et al. (22) hacen referencia a la noción
de externación sustentable diferenciándose de la de
egreso hospitalario o alta médica, ya que requiere “de
manera imprescindible la evaluación de las condiciones
socioeconómicas, materiales y subjetivas para la
proyección de la vida extra hospitalaria de forma
sustentable”.
La indivisibilidad e interdependencia de los derechos
humanos implica poner en relación el derecho a la salud
con otros derechos económicos, sociales, culturales,
civiles y políticos. Del mismo modo, el derecho a la salud
es indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Esta mirada es sostenida por los Organismos
Internacionales de Derechos Humanos, y compartida a
nivel nacional, tal como la LNSM la expresa en su artículo
3 cuando reconoce a la salud mental como un proceso
multideterminado, “cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona”.
Por otro lado, se sugiere, en estudios futuros, indagar
sobre los factores que inciden en el acceso a la
información por parte de los usuarios y de su red
familiar/red de apoyo, así como si la información, que se
presume poseen los profesionales que integran los
equipos de salud mental, es efectivamente aplicada en
prácticas capaces de favorecer los procesos de
externación.
Se recomienda que los trabajadores de la salud mental se
capaciten de manera continua a través de jornadas de
actualización, cursos de capacitación y formación de
posgrado con perspectiva de derechos, especialmente en
las temáticas surgidas a partir de esta investigación:
conocimiento de beneficios de la seguridad social y
estrategias para la facilitación del acceso, conocimiento
sobre derechos de los usuarios de salud mental y recursos
judiciales, conocimiento y facilitación del acceso a los
programas sociolaborales.
Diseñar campañas y estrategias de concientización de
alcance comunitario, para eliminar las barreras
socioculturales que produce el estigma sobre los usuarios
de los servicios de salud mental y las personas con
discapacidad psicosocial. En esa línea se insta a fortalecer
el acceso de los usuarios de salud mental a oportunidades
laborales, tales como las iniciativas del Ministerio de
Trabajo de la Nación; y oportunidades de vivienda para
personas con padecimiento psíquico en procesos de
externación o en riesgo de situación de calle, que aún
configuran una situación alarmante incluso en hospitales
generales.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación financiado por el Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires a través del
Programa de Becas Julieta Lanteri 2022, otorgado desde
la Dirección de Investigación y Cooperación Técnica de la
Dirección Provincial de la Escuela de Gobierno en Salud
“Floreal Ferrara”.
RB
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Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
