Desafíos y oportunidades en los procesos de
construcción y gestión de datos: aportes para una
estrategia sanitaria en la provincia de Buenos Aires
(2024-2025)
Challenges and opportunities in data construction and management
processes: contributions to a health strategy in the Province of
Buenos Aires (2024–2025)
RESUMEN
Los instrumentos estructurados de registro son centrales para la
gestión sanitaria, pero su diseño y las condiciones organizacionales
que lo rodean inciden fuertemente en la calidad de los datos
producidos. Este artículo presenta una investigación cualitativa
documental, de diseño flexible, sobre los procesos de construcción y
reporte de datos cuantitativos en salud, realizada en tres municipios
del conurbano bonaerense y dos direcciones del Ministerio de Salud
de la provincia de Buenos Aires (julio 2024-marzo 2025). Ante la
dificultad de acceder a los instrumentos previstos, el objeto de
estudio se desplazó hacia el ciclo de vida completo de los datos y las
condiciones organizacionales de su gestión. Los resultados
muestran dificultades recurrentes en el diseño de instrumentos
estructurados, cuyo origen se vincula con cuatro motivaciones
centrales: seguimiento clínico, control de dispensa de insumos,
facturación y rendición de cuentas. Se identificó además un proceso
desigual de digitalización, marcado por fragmentación en silos,
tensiones de gobernanza y resistencias de los equipos. Las áreas
surgidas de demandas sociales recientes mostraron mayor
sensibilización hacia el valor estratégico del dato que aquellas de
trabajo más rutinizado. Las experiencias son múltiples y es posible
identificar oportunidades de mejora en la construcción y el uso
estratégico de datos. La multiplicidad de arquitecturas de datos
implica desafíos, pero también muestra potenciales. La
digitalización, si se orienta a la integración y al uso estratégico de la
información, puede fortalecer la gobernanza y habilitar
transformaciones que optimicen los procesos de atención y la
planificación sanitaria. Se discute la necesidad de divulgación
técnico-estadística y de fortalecer marcos de gobernanza y
protección de datos para ganar calidad no sólo en validez y
confiabilidad, sino también en utilidad para la gestión.
Palabras clave: Datos de Salud Recolectados Rutinariamente;
Gestión de la Información en Salud; Sistemas de Información en
Salud; Salud Pública Digital; Argentina
ABSTRACT
Structured recording instruments are central to health
management, yet their design and the organizational conditions
surrounding them strongly shape the quality of the resulting data.
This article presents a qualitative, document-based study with a
flexible design on the processes of construction and reporting of
quantitative health data, conducted in three municipalities of
Greater Buenos Aires and two directorates of the Ministry of
Health of the Province of Buenos Aires (July 2024-March 2025).
Given the difficulty of accessing the instruments initially
envisaged, the object of study shifted toward the full life cycle of
data and the organizational conditions surrounding data
management. Results show recurring difficulties in the design of
structured instruments, associated with four central motivations:
clinical follow-up, control of supply dispensing, billing, and
accountability. An uneven digitalization process was also
identified, marked by silo fragmentation, governance tensions, and
staff resistance. Areas emerging from recent social demands
showed greater awareness of the strategic value of data than
those with more routine work. The experiences identified are
diverse, and it is possible to identify opportunities for
improvement in both the construction and the strategic use of
data. The multiplicity of data architectures poses challenges, but
also reveals potential. Digitalization, when oriented toward
integration and the strategic use of information, can strengthen
governance and enable transformations that optimize care
processes and health planning. The article discusses the need for
technical and statistical dissemination, together with stronger
governance and data-protection frameworks, so as to gain quality
not only in validity and reliability, but also in usefulness for
management.
Keywords: Routinely Collected Health Data; Health Information
Management; Health Information Systems; Digital Public Health;
Argentina
Recibido:3 de diciembre 2025Aceptado:11 de febrero 2026.Aprobado:13 de julio 2026. Publicado:13 de octubre 2026.
Grisel Adissi 1 https://orcid.org/0000-0002-5719-2379 Doctora en Ciencias Sociales
1 Universidad Nacional de José C. Paz, Argentina griseladissi@gmail.com
Au
Rs Ab
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Estudiosexclusivoseinéditos,seleccionadosconrigurosidadcientíficayrevisadosporpares
Salud Publica 2026 Oct; 5BECA DE INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICA “JULIETA LANTERI” 2024-2025
INTRODUCCIÓN
Los establecimientos de salud y programas municipales y
provinciales con frecuencia apelan en sus procesos de
gestión interna a instrumentos estructurados de registro.
Entendemos por “instrumentos estructurados de registro”
aquellos formularios que organizan el acto de
documentación de aspectos de los procesos de atención en
salud con distintas finalidades, cuyo agrupamiento en
bases de datos posee interés en términos estadísticos,
epidemiológicos y de gestión (1-4).
Diversas investigaciones han utilizado abordajes
cualitativos para problematizar el carácter fragmentario y
artificioso de los datos cuantitativos en salud (5-9).
Recuperando en parte esa tradición, pero con el interés
centrado en realizar aportes para fortalecer los datos
cuantitativos existentes, nuestra investigación buscó
abordar cualitativamente los procesos de construcción de
datos y su reporte para la gestión en salud.
El modo en que los instrumentos estructurados de registro
están diseñados impacta, por un lado, en qué aspectos se
consideran relevantes para ser dejados por escrito (5, 7, 10).
Por otro lado, impacta en su capacidad de producir datos de
calidad con los que orientar las acciones de salud, tanto para
el seguimiento particular como para la caracterización
poblacional o programática que resulta de dichos datos
agregados (11-15). Respecto de esto último, la estructura
tripartita del dato (valor que asume respecto de cierta
propiedad una unidad de análisis) y la existencia de diversos
niveles de medición, conllevan exigencias técnicas vinculadas
con la claridad y exactitud de lo que se solicita documentar,
expresado tanto en los sistemas de categorización de
variables como en la explicitación de definiciones
conceptuales y operativas (16-18). La agregación de datos,
por su parte, requiere que los elementos hayan sido
construidos de manera uniforme, a fin de que resulten
comparables (19-22). Sumado a lo anterior, para una correcta
lectura e interpretación, los datos publicados deben
acompañarse de comentarios metodológicos aclaratorios,
que indiquen sus alcances y limitaciones (23-24). De lo
contrario, se corre el riesgo de extraer conclusiones erróneas
y comprometer el fundamento de las acciones en salud y la
orientación de la gestión en salud.
Con base en estas preocupaciones, propuse a tres colegas
docentes conformar un equipo de investigación para
relevar instrumentos estructurados de registro,
describiendo aspectos de confiabilidad y validez bajo la
óptica específica del uso secundario de la información
(19-20, 23). De este modo, se entendió la confiabilidad
como la interpretabilidad de lo consignado entre distintos
agentes, y la comparabilidad de lo registrado de cara a su
agregación (2, 21), mientras que la validez fue entendida
como la adecuación entre la construcción de la variable y el
concepto o atributo que se pretende captar (17-18, 24), con
la intención de analizar las dificultades encontradas e
identificar aspectos susceptibles de mejora. Asimismo, me
interesó indagar de qué manera esos datos se convirtieron
en insumos para la gestión sanitaria, relevando la
existencia de eventuales informes y publicaciones para
identificar qué datos se recuperaban y cómo eran
presentados. La hipótesis de partida fue que en el territorio
provincial encontraríamos que se utilizan instrumentos
estructurados de registro para diversas circunstancias que
admitirían ser mejorados en su estructura interna;
también, informes y publicaciones conteniendo datos que
no siempre irían acompañados de comentarios
metodológicos respecto de sus alcances y limitaciones.
Anticipé que estas dificultades se vincularían, al menos en
parte, con la ausencia de instancias institucionalizadas de
revisión técnico-metodológica en el proceso de diseño de
dichos instrumentos. En consonancia, el objetivo general
de partida consistió en identificar, describir y analizar
debilidades en los procesos de construcción y difusión de
datos en salud a nivel municipal y provincial en el ámbito de
la provincia de Buenos Aires, detectando oportunidades de
optimización de los mismos en municipios y programas
ministeriales. Estos fueron seleccionados
pragmáticamente en función de encontrar condiciones
institucionales para la recepción de nuestra propuesta, de
la mano de interlocutores del ámbito de la gestión que se
mostraran interesados en contar con nuestro análisis.
No obstante, al comenzar el trabajo de campo, la
formulación inicial mostró sus límites: aquella
preocupación no encontraba un correlato claro con la
percepción de los actores. Al entrar en contacto con
quienes habían brindado su aval para la realización de
nuestra investigación, surgieron malentendidos, puesto
que nos resultaba difícil acceder a instrumentos
estructurados de registro, ofreciendo mayormente datos
ya procesados a través de informes y publicaciones de
variado tipo. A partir de estos intercambios, fuimos
tomando conocimiento acerca de etapas del ciclo de vida
de los datos, inicialmente no previstas (12, 19, 25-28)1. De
modo desigual para cada área, según la interacción al
solicitar los instrumentos, de manera no intencional nos
fuimos acercando a los procesos de gestión de esos
datos, relevando situaciones vinculadas con el
almacenamiento, acceso, agregación y procesamiento de
In
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Oct; 5
1 No existe en la bibliografía una denominación uniforme para los distintos momentos o etapas; no fue la intención de este texto detenerse
en identificar de manera unívoca cada una de ellas por separado, sino poder aludir a distintas menciones registradas al respecto durante el
trabajo de campo.
datos. El registro del acto mismo de solicitar dichos
instrumentos, y de las reuniones sostenidas a tales fines
con los referentes de cada área, fue pasando a ocupar un
lugar cada vez más protagónico en el corpus empírico
dado que allí se iban plasmando las referencias a esas
otras etapas. También fui registrando cómo, aludidas en
algunos casos como si se tratara de algo autoevidente, en
cada área nos comentaban las motivaciones que
orientaban los registros, y las finalidades de la utilización
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Oct; 5
Md
MÉTODOS
La estrategia propuesta fue documental, de corte
cualitativo (29-30). El diseño inicial implicaba cotejar
instrumentos de registro y publicaciones que los reporten,
valorándolos desde principios técnicos de la estadística,
pero en el marco de un acercamiento flexible, fundado en
principios de la investigación cualitativa (31-32). Como
parte de esa flexibilidad, los atributos estadísticos a
observar en los instrumentos estructurados de registro no
se encontraron delimitados de manera apriorística, ni se
contó con una operacionalización de los términos clásicos
“validez” y “confiabilidad”, sino que propuse recuperar
inductivamente las debilidades puestas de manifiesto a lo
largo del trabajo de campo.
Realizamos un muestreo por conveniencia, priorizando la
facilidad en el acceso. La propuesta inicial de investigación
contó con el aval de las secretarías de salud de tres
municipios del conurbano bonaerense; cada municipio
pertenece a un cordón distinto del área metropolitana,
siguiendo la línea del norte al noroeste de la capital.
Asimismo, se contó con el aval de dos direcciones del
Ministerio de Salud provincial. En todos los casos, la
selección se dio debido a un acercamiento previo con el
área por parte de la universidad a la que pertenece el
equipo de investigación. A partir de los primeros contactos,
identificamos programas municipales y provinciales con
interés de contar con una evaluación de sus instrumentos
estructurados de registro a través de la mediación de
autoridades de cada área. Por razones de confidencialidad,
utilizaré el término genérico “área” para aludir al conjunto
de espacios abordados.
En una segunda instancia, definí realizar un muestreo
intencional de documentos, incorporando aquellos
proporcionados por los participantes en base a sus
intereses y su consideración como significativos para el
fenómeno bajo estudio. En todos los casos, nos pusimos en
contacto con quien nos había brindado anteriormente el
aval institucional necesario para la postulación al
financiamiento de la propuesta. En diálogo con dicho
referente, o en ocasiones con alguna otra persona
designada, detallamos nuestra intención de valorar los
atributos internos de instrumentos estructurados de
registro en uso, analizándolos con criterios de validez y
confiabilidad, así como en caso de existir, instructivos y
material de capacitación vinculadas con ella; también, de
acercarnos a publicaciones de datos agregados para
valorar el reporte respecto de los procedimientos de
construcción de datos. El trabajo de campo tuvo lugar
entre el mes de julio de 2024 y marzo de 2025, en el marco
de la Beca “Julieta Lanteri” de la Escuela de Gobierno en
Salud “Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la
provincia de Buenos Aires. Como resultado, se entregó un
informe en que consta la descripción de lo realizado, lo
encontrado y sugerencias acerca de la optimización de los
procesos de construcción y gestión de datos encontrados.
Una vez finalizada la beca, continué el intercambio técnico
con dos de las áreas en función de recomendar mejoras
para sus respectivos instrumentos de registro (uno, en uso;
otro, en etapa de diseño).
Como se mencionó, durante el trabajo de campo no resultó
simple acceder a instrumentos estructurados de registro
según lo formulado inicialmente. Las distintas áreas
brindaban generosamente acceso a otro tipo de
documentos (historias clínicas, folletos informativos,
cuadros en hojas de cálculo, minutas de reuniones) y a
informes de diverso tipo, pensados para distintos
destinatarios (ministerio nacional, secretarías municipales,
programas provinciales, población en general, o bien de
circulación interna). Contaban con datos, pero no fue
sencillo para los informantes (ocuparan o no un cargo como
autoridades), identificar instrumentos que contaran con
cifras que manejaban.
Desde una perspectiva etnográfica (30, 32), consideré lo
anterior como hallazgo emergente; decidí entonces
incorporar el registro detallado de los intercambios que
acompañaron al acceso a documentos como parte del
corpus analizado. Además, incluí el registro de las
reuniones sostenidas con los referentes de las áreas
provinciales una vez presentados los informes de análisis, a
modo de devolución del acceso ofrecido y como parte de
los acuerdos iniciales del trabajo de campo. A partir de
estos registros, de carácter heterogéneo puesto que los
interlocutores fueron cambiando y no siempre ocupaban el
mismo rol al interior de sus propias áreas, fui
reconstruyendo algunos trazos de aspectos compartidos,
tanto primaria como secundaria de esos datos.
Finalmente, fui registrando las alusiones a condiciones
organizacionales que estructuraban los canales de
comunicación y acuerdo (o su ausencia), considerando
que podían explicar tanto la falta de comparabilidad en la
construcción de datos como la falta de integración en los
criterios con que gestionarlos. De tal manera, mi interés
por el concepto de “gestión” transitó desde la estrategia
sanitaria a la gobernanza de datos (2, 12, 19, 27).
recurrentes o singulares en las distintas áreas en lo relativo
a la gestión de datos cuantitativos. En los casos donde
recuperé denominaciones propias, sea de otros programas
o sistemas de registro —como sucedió mayormente en lo
relativo a los procesos de digitalización— busqué
reconstruir la caracterización de aquello aludido de manera
más precisa, sea a través de información pública disponible
o a través de las referencias que las integrantes del equipo
de investigación podían aportar gracias a su inserción
profesional.
El trabajo de campo que da origen a este artículo fue llevado
adelante con la colaboración de las tres integrantes del equipo
propuesto. Ellas gestionaron los accesos a nivel municipal,
participaron rotativamente en las distintas reuniones con
los/as referentes de cada área y realizaron, desde su
experiencia personal en los procesos de atención y gestión en
salud, diversos aportes a la valoración de los documentos
analizados. Asimismo, sumaron sus observaciones y
percepciones tanto en los informes entregados a cada área
como en los registros que quien suscribe había realizado
sobre cada una de las reuniones, lo cual fue incorporado al
corpus documental bajo análisis. Cabe aclarar que la
interpretación del material relevado y las conclusiones aquí
vertidas no comprometen a las integrantes del equipo ni a las
áreas que brindaron acceso al trabajo de campo.
Dirección
provincial A
Programa I. Cuatro planillas de un mismo programa: tres con datos individuales, una destinada a la
agregación de datos. Un informe respecto de datos consolidados del programa para una región
sanitaria (2024). Un reporte general de auditoría sobre la situación en todas las regiones sanitarias
(2024).
Programa II. Un informe denominado como de “devolución de datos a Nación” (2024). Un documento
conteniendo una propuesta de expansión en la implementación del programa (2024). Un informe
realizado para un municipio (2024).
Programa III. Modelos de Historias Clínicas (12) utilizados por equipos bajo programa.
Material de comunicación y difusión vario.
Dirección
provincial B
Una línea de cuidado abordada. Planilla de registro utilizada para el relevamiento de consultas y
prácticas a nivel provincial. Dos informes de gestión de 2020 sobre acceso a la práctica. Informe
epidemiológico comparativo antes/después de sanción de ley correspondiente.
Secretaría de
salud municipal A
Un informe tribarrial sobre estado de salud y respuesta sanitaria en el primer nivel de atención
(2024).
Secretaría de
salud municipal B
Informe de Gestión 2024 y Plan Operativo 2025 de una dirección particular.
Salud Publica 2026 Oct; 5
MÉTODOS
La estrategia propuesta fue documental, de corte
cualitativo (29-30). El diseño inicial implicaba cotejar
instrumentos de registro y publicaciones que los reporten,
valorándolos desde principios técnicos de la estadística,
pero en el marco de un acercamiento flexible, fundado en
principios de la investigación cualitativa (31-32). Como
parte de esa flexibilidad, los atributos estadísticos a
observar en los instrumentos estructurados de registro no
se encontraron delimitados de manera apriorística, ni se
contó con una operacionalización de los términos clásicos
“validez” y “confiabilidad”, sino que propuse recuperar
inductivamente las debilidades puestas de manifiesto a lo
largo del trabajo de campo.
Realizamos un muestreo por conveniencia, priorizando la
facilidad en el acceso. La propuesta inicial de investigación
contó con el aval de las secretarías de salud de tres
municipios del conurbano bonaerense; cada municipio
pertenece a un cordón distinto del área metropolitana,
siguiendo la línea del norte al noroeste de la capital.
Asimismo, se contó con el aval de dos direcciones del
Ministerio de Salud provincial. En todos los casos, la
selección se dio debido a un acercamiento previo con el
área por parte de la universidad a la que pertenece el
equipo de investigación. A partir de los primeros contactos,
identificamos programas municipales y provinciales con
interés de contar con una evaluación de sus instrumentos
estructurados de registro a través de la mediación de
autoridades de cada área. Por razones de confidencialidad,
utilizaré el término genérico “área” para aludir al conjunto
de espacios abordados.
En una segunda instancia, definí realizar un muestreo
intencional de documentos, incorporando aquellos
proporcionados por los participantes en base a sus
intereses y su consideración como significativos para el
fenómeno bajo estudio. En todos los casos, nos pusimos en
contacto con quien nos había brindado anteriormente el
aval institucional necesario para la postulación al
financiamiento de la propuesta. En diálogo con dicho
referente, o en ocasiones con alguna otra persona
designada, detallamos nuestra intención de valorar los
atributos internos de instrumentos estructurados de
registro en uso, analizándolos con criterios de validez y
confiabilidad, así como en caso de existir, instructivos y
material de capacitación vinculadas con ella; también, de
acercarnos a publicaciones de datos agregados para
valorar el reporte respecto de los procedimientos de
construcción de datos. El trabajo de campo tuvo lugar
entre el mes de julio de 2024 y marzo de 2025, en el marco
de la Beca “Julieta Lanteri” de la Escuela de Gobierno en
Salud “Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la
provincia de Buenos Aires. Como resultado, se entregó un
informe en que consta la descripción de lo realizado, lo
encontrado y sugerencias acerca de la optimización de los
procesos de construcción y gestión de datos encontrados.
Una vez finalizada la beca, continué el intercambio técnico
con dos de las áreas en función de recomendar mejoras
para sus respectivos instrumentos de registro (uno, en uso;
otro, en etapa de diseño).
Como se mencionó, durante el trabajo de campo no resultó
simple acceder a instrumentos estructurados de registro
según lo formulado inicialmente. Las distintas áreas
brindaban generosamente acceso a otro tipo de
documentos (historias clínicas, folletos informativos,
cuadros en hojas de cálculo, minutas de reuniones) y a
informes de diverso tipo, pensados para distintos
destinatarios (ministerio nacional, secretarías municipales,
programas provinciales, población en general, o bien de
circulación interna). Contaban con datos, pero no fue
sencillo para los informantes (ocuparan o no un cargo como
autoridades), identificar instrumentos que contaran con
cifras que manejaban.
Desde una perspectiva etnográfica (30, 32), consideré lo
anterior como hallazgo emergente; decidí entonces
incorporar el registro detallado de los intercambios que
acompañaron al acceso a documentos como parte del
corpus analizado. Además, incluí el registro de las
reuniones sostenidas con los referentes de las áreas
provinciales una vez presentados los informes de análisis, a
modo de devolución del acceso ofrecido y como parte de
los acuerdos iniciales del trabajo de campo. A partir de
estos registros, de carácter heterogéneo puesto que los
interlocutores fueron cambiando y no siempre ocupaban el
mismo rol al interior de sus propias áreas, fui
reconstruyendo algunos trazos de aspectos compartidos,
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Tabla 1. Corpus empírico documental analizado
Rs
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
recurrentes o singulares en las distintas áreas en lo relativo
a la gestión de datos cuantitativos. En los casos donde
recuperé denominaciones propias, sea de otros programas
o sistemas de registro —como sucedió mayormente en lo
relativo a los procesos de digitalización— busqué
reconstruir la caracterización de aquello aludido de manera
más precisa, sea a través de información pública disponible
o a través de las referencias que las integrantes del equipo
de investigación podían aportar gracias a su inserción
profesional.
El trabajo de campo que da origen a este artículo fue llevado
adelante con la colaboración de las tres integrantes del equipo
propuesto. Ellas gestionaron los accesos a nivel municipal,
participaron rotativamente en las distintas reuniones con
los/as referentes de cada área y realizaron, desde su
experiencia personal en los procesos de atención y gestión en
salud, diversos aportes a la valoración de los documentos
analizados. Asimismo, sumaron sus observaciones y
percepciones tanto en los informes entregados a cada área
como en los registros que quien suscribe había realizado
sobre cada una de las reuniones, lo cual fue incorporado al
corpus documental bajo análisis. Cabe aclarar que la
interpretación del material relevado y las conclusiones aquí
vertidas no comprometen a las integrantes del equipo ni a las
áreas que brindaron acceso al trabajo de campo.
2 De hecho, el acuerdo inicial consistió en la entrega de informes acerca de lo encontrado, y fueron estas áreas las que mostraron no sólo
mayor interés en los comentarios, sino que además acordaron con el equipo un asesoramiento técnico (aún en curso al momento de redactar
este informe) en función de revisar sus instrumentos; en un caso, para el formato papel; en el otro, para incluirse como módulo opcional en
la Historia de Salud Integrada (HSI), historia clínica electrónica desarrollada y promovida a nivel provincial.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Programa II. Un informe denominado como de “devolución de datos a Nación” (2024). Un documento
conteniendo una propuesta de expansión en la implementación del programa (2024). Un informe
realizado para un municipio (2024).
Programa III. Modelos de Historias Clínicas (12) utilizados por equipos bajo programa.
Material de comunicación y difusión vario.
Dirección
provincial B
Una línea de cuidado abordada. Planilla de registro utilizada para el relevamiento de consultas y
prácticas a nivel provincial. Dos informes de gestión de 2020 sobre acceso a la práctica. Informe
epidemiológico comparativo antes/después de sanción de ley correspondiente.
Secretaría de
salud municipal A
Un informe tribarrial sobre estado de salud y respuesta sanitaria en el primer nivel de atención
(2024).
Secretaría de
salud municipal B
Informe de Gestión 2024 y Plan Operativo 2025 de una dirección particular.
Reporte del Sistema de Información en Salud (2022).
Secretaría de
salud municipal C
Formulario de Historia Clínica para personas que entran bajo un programa.
Modelo de balance anual solicitado para completar por cada CAPS y cada programa de la secretaría
de salud.
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Fuente: Elaboración propia.
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
3 Métodos Anticonceptivos.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
4 Una excepcionalidad a la impronta vinculada con la auditoría se vinculó con la dispensa de Misoprostol y Mifepristona para la interrupción
legal o voluntaria del embarazo, donde estos datos eran reutilizados para mapear el acceso.
5 Documento Nacional de Identidad.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
6 Área Metropolitana de Buenos Aires.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
7 La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, por su sigla en español), es una terminología para la documentación clínica y la
agregación estadística originada en el siglo XIX y posteriormente adoptada por la Organización Mundial de la Salud en el marco de su
mandato constitucional para establecer nomenclaturas internacionales que permitan la vigilancia compartida de enfermedades entre
Estados Miembros. Los términos clínicos codificados constituyen la base principal para el registro de datos de salud y las estadísticas sobre
enfermedades en establecimientos asistenciales y en los certificados de defunción, estandarizando la recopilación de datos y permitiendo la
investigación a gran escala. La versión décima se originó y universalizó en la década de 1990; actualmente está siendo reemplazada por la
versión undécima.
8 SNOMED, acrónimo de Systematized Nomenclature of Medicine, es una terminología clínica de alcance global, diseñada a modo de
tesauro, que permite estandarizar la información que se vuelca en cualquier tipo de registro médico electrónico. Considerada un estándar
global para la representación de información en salud, es mantenida y actualizada por SNOMED Internacional, asociación a la cual Argentina
se incorporó en enero de 2018.
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
Comprendí la dificultad de acceder a los instrumentos
estructurados de registro, inicialmente previstos como
analizadores del objeto de investigación, advirtiendo
que éste se encontraba alejado de los modos de trabajo
y percepciones concretas de los equipos de gestión. Esta
situación me permitió conjeturar una escasa visibilidad
de las decisiones acerca de qué datos asociados con la
gestión cotidiana de recursos de diverso tipo se
construyen y gestionan.
A partir del corpus empírico, de gran heterogeneidad
interna, reconstruí aspectos generales -repetidos a lo
largo de todas las áreas, a pesar de la diferencia entre
ellas y de los distintos cortes de datos-; aspectos
recurrentes, encontrados con frecuencia en las distintas
áreas; y situaciones singulares vinculadas con la
construcción y gestión de datos. Por otra parte, si bien
de ningún modo cabe considerar lo analizado como
representativo de un universo mayor, a lo largo de la
indagación identifiqué un patrón emergente: aquellas
áreas surgidas de manera reciente y en respuesta a
demandas sociales tendían a mostrar un interés más
explícito en construir datos acordes a sus
preocupaciones estratégicas y hacer lecturas
poblacionales reflexivas que aquellas cuyo trabajo
resultaba más inercial y sedimentado2.
En la Tabla 1 detallo —resguardando la
confidencialidad— el tipo de documento al que se
accedió en cada uno de los casos.
DISCUSIÓN
La presente investigación partió del interés de indagar
instrumentos estructurados de registro en uso en distintas
unidades de gestión de nivel provincial y municipal, así como
el reporte de los datos. Aquella intención inicial surgió
motivada por contribuir con aportes técnicos a la mejora de
dichos instrumentos. Un primer hallazgo en ese sentido está
asociado con la confirmación de la hipótesis: efectivamente,
existía la necesidad de contar con elementos de divulgación
técnica de la estadística para acompañar procesos de
construcción de datos válidos y confiables. En tanto los
formularios estructurados de registro organizan qué se
documenta, no sólo en términos de características
consideradas relevantes y de un modo particular de
abordarlas, sino también respecto de la posibilidad de
producir datos válidos y confiables, cabe decir que su calidad
intrínseca en ocasiones resulta problemática de acuerdo con
aquellos consensos técnicos (16-24).
No obstante, también he percibido en algunos casos cierto
recelo en torno a la relación entre los datos y la gestión en
Ds
Dificultades recurrentes en el diseño de
instrumentos estructurados de registro
Las dificultades encontradas en el diseño de los
instrumentos fueron similares para las distintas áreas y
surgen de valorarlos desde marcos técnicos provenientes
de la estadística.
No se encontraron definiciones conceptuales ni operativas
en ninguno de ellos, ni acompañándolos a modo de
instructivo. Tampoco se refirieron capacitaciones o
auditorías que los especificaran. En los pocos casos en que
se aludió a la existencia de instructivos escritos, no
acompañaban la circulación de los instrumentos de
registro y podrían estar desactualizados —según nos fue
comentado, dado que no nos resultó posible dar con ellos.
Tampoco se especificaba cuándo un dato surgía por
transcripción de un estudio u orden recibidos, cuándo
requería una mirada técnica y debía consignarse según la
perspectiva del profesional, o bien a partir de preguntar a
quién consultaba. En los casos donde resultaba evidente
que el dato surgía por evocación o relato del consultante,
no se encontraba fraseada la variable a modo de pregunta
ni se utilizaba lenguaje claro. Fue frecuente encontrar
variables con alto grado de ambigüedad e imprecisión
(“Grado de dificultad en la comunicación con la paciente”:
nada/poco/mucho), incluso en casos donde se prefijaban
opciones de respuesta dicotómicas (“indígena” si/no;
“posee una discapacidad” si/no; “¿esta situación está
atravesada por algún tipo de violencia?” si/no). Dentro de
una misma dependencia, distintas áreas consignaban
información análoga de distintos modos (“lugar de
atención”/”nombre del centro asistencial”;
“domicilio”/”lugar de residencia”).
Respecto de la categorización de variables, encontramos
tanto la falta de exhaustividad en opciones cerradas de
respuesta como solapamiento en las categorías y falta de
especificación respecto de cuándo es deseable o posible
consignar más de una opción (por ejemplo: “Motivo por el
cual no usó MAC”3, “No quisimos usar preservativos/“él no
quiere usar preservativos”/“ella no quiere usar
preservativos”/“deseo concepcional”/“no tiene acceso”/“no
conoce”/“violencia sexual”/“cálculo de
días”/“descanso”/“otro”). También, categorías presentadas de
manera desordenada en variables con nivel de medición
ordinal (como máximo nivel educativo alcanzado), variables
amplias sin categorías cerradas que orienten respecto de
cómo consignar opciones respuesta (“tiempo de
tratamiento”), y dicotomización de respuestas en fenómenos
que se presentan de manera gradual o continua o bien
cambian según la circunstancia (“¿Se siente acompañada en
esta situación?” si/no). En general, no existían opciones para
consignar si la persona no había querido o sabido responder,
el profesional no contaba con información para hacerlo o la
variable no aplicaba (por ejemplo, al consultar por cantidad de
embarazos a la totalidad de población).
Motivaciones de los instrumentos estructurados de
registro con diseño propio
Se encontraban en uso instrumentos estructurados
confeccionados por niveles institucionales en los que no se
tenía control (internacional o nacional para el caso
provincial; aquellos más el provincial para los casos
municipales). Se decidió indagar las motivaciones
asociadas con los instrumentos de confección propia.
En base al análisis documental y a lo comentado por los
referentes de área, clasificamos las motivaciones de los
instrumentos de registro en cuatro: el seguimiento clínico,
materializado en las Historias Clínicas (HC) que
acompañaban a la inclusión de individuos bajo programas; el
control de la dispensa medicamentosa, que implica registros
separados por insumo; la facturación de prestaciones; y la
rendición de cuentas visibilizando acciones.
Las HC aparecieron en algunos casos, como documentos
vinculados a la inclusión ciudadana en un programa de
salud específico, donde no quedaba del todo delimitado el
carácter focalizado o integral del instrumento. En
ocasiones, se buscaba aprovechar estas HC para construir
datos agregados sobre población atendida o servicios
dispensados, a la par de su utilización para el seguimiento
individual. Esto último se encontró en problemáticas con
baja prevalencia, donde los referentes encontraban
provechosa la dualidad de propósitos.
El control de la dispensa de medicamentos mediante la
nominalización de quiénes la reciben, ha determinado el
surgimiento de una importante cantidad de instrumentos
de registro. El seguimiento y control de stock era una
preocupación importante, al igual que la necesidad de
registrar, controlar y auditar qué se entrega, dónde y a
quién/es. En un caso se comentó que sería interesante
reutilizar estos datos con fines estratégicos (por ejemplo,
identificar sectores de la población con menor acceso para
diseñar acciones específicas), de contar con nuevo personal
o en algún futuro cercano, si bien no había sido aquella la
motivación original del instrumento. Según el costo del
insumo o medicamento, podía ser obligatorio el registro y
estar asociado con la auditoría. El registro de circuitos de
dispensa, según la jurisdicción que la provea y el nivel de
atención en que pueda ser retirado, configuraba silos de
información aún para una misma problemática,
dificultando aún más una visión en términos poblacionales.
La preocupación por la correcta compra, distribución y
acceso a estos recursos demandaba una alta dedicación de
los equipos tanto a nivel local como central4.
En tercer lugar, encontramos registros cuya finalidad era
reunir datos que luego serían volcados en otros
instrumentos para el recupero monetario, trátese de
prestaciones incluidas bajo el programa nacional Sumar+ o
de terceros pagadores, mayormente provenientes del
subsector de la seguridad social. Cuando algunas áreas
intentaban realizar una utilización secundaria de los datos
recolectados a tales fines, solían encontrar
incompatibilidades en el modo de registro —como por
ejemplo en el caso del Sumar+ en que se debe consignar un
único profesional tratante—, mientras que otros datos
registrados son de utilidad para caracterizar problemáticas
de salud cuyo abordaje real es interdisciplinario.
Finalmente, encontramos algunos registros, más
esporádicos, surgidos con la intencionalidad de visibilizar
ante otros actores (internos al sector salud o no) o ante la
población general el trabajo realizado. Dada la diversidad
de públicos, admitían desacoplarse de interrogantes
sanitarios para producir cifras, mayormente respecto de
acciones o procedimientos realizados, sobre asuntos
supeditados al impacto de publicitar su posterior conteo,
por ejemplo, cantidad de talleres dictados, cantidad de
campañas sobre alguna temática, cantidad de insumos
entregados, etcétera.
Los cuatro grupos de motivaciones relevadas remitían
principalmente a registros en papel. No obstante, en los
casos en que habían comenzado a tener lugar procesos de
transformación digital, la motivación encontraba una
continuidad.
Procesos de gestión de datos
Encontramos que los registros con frecuencia eran en
papel y luego se transcribían a hojas de cálculo de la
empresa Google (herramientas en línea de Drive). Su
confección estaba a cargo de los mismos trabajadores “en
modo rupestre”, “es todo artesanal”, como refirieron desde
distintas áreas. A veces se cargaban directamente en un
documento sincronizado; en ocasiones esto debía ir
acompañado de subir documentos a una carpeta en línea.
Las imágenes representaban un desafío, dado su tamaño:
en casos donde debían adjuntarse por motivos de
auditoría, era necesario cambiar de casilla de correo con
cierta frecuencia por la saturación del espacio de
almacenamiento gratuito.
La carga de datos en hojas de cálculo traía algunos
corolarios; entre ellos, la ausencia de campos obligatorios y
el consiguiente subregistro. Si bien en algunos casos se
documentaron criterios para la toma de decisiones
respecto de cómo procesarlo en la delimitación de
universos válidos o cómo depurar las bases, no parecía ser
la situación más habitual.
Con frecuencia estos datos no eran depurados con
posterioridad, aunque en algunos casos se cotejaban de
manera manual en alguna instancia distinta de la carga. Si
bien estas herramientas cuentan con opciones que
permiten ampliar los márgenes de seguridad de los datos,
no relevamos su conocimiento ni utilización, pero sí que
funcionalidades como la de autocompletar, en algunos
casos habían sido descubiertas de manera muy reciente, a
través del señalamiento informal de algún/a compañero/a.
Tampoco encontramos formación específica en cuanto al
procesamiento y tratamiento de datos.
La agregación de datos solía realizarse en bases
confeccionadas manualmente y resultó un desafío definir
las coincidencias. En este contexto, variables no
poblacionales como “Nombre completo” o “DNI”5
adquieren un rol protagónico al ser utilizadas para evitar la
duplicación de datos y unificar bases de modo
determinístico. Con esos datos se confeccionaban regular o
esporádicamente —según el área— informes. Una
tendencia observada, que cabría corroborar con
acercamientos más sistemáticos, fue la dificultad de
sostener la periodicidad en la producción de informes,
tanto internos como externos. Sólo ocasionalmente se
encontró que los informes incorporaban datos
provenientes de otras fuentes (Encuesta Permanente de
Hogares, por ejemplo, o último censo poblacional) para
apoyar la lectura.
Los datos agregados muchas veces formaban parte de
rutinas administrativas. Habitualmente, acompañando la
detección de irregularidades y la trazabilidad de insumos.
En esos casos, donde el foco estaba puesto en el control de
los recursos distribuidos, resultó usual que se ignore el
origen y la finalidad de al menos una parte de los datos,
sobre todo en las áreas más rutinizadas. Incluso, la
pregunta por la utilización de los datos para la gestión
disparaba una reflexión novedosa, al promover que los
equipos adviertan las posibilidades que ofrece el análisis
poblacional para las estrategias en salud. Por ejemplo, la
detección de brechas de acceso al comparar las
características de la población general del área de
referencia —según datos censales o estimaciones de la
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo— con las de
quienes efectivamente accedían a la atención o sostenían
un tratamiento, considerando variables como género,
edad, situación laboral, personas dependientes a cargo u
otras relevantes según la problemática. O bien la
identificación de patrones y regularidades en las
características y trayectorias de atención de quienes
consultan o sostienen determinados tratamientos,
aportando insumos para comprender dinámicas de acceso,
adherencia y utilización de servicios.
Por contraste, en áreas más nuevas y, sobre todo, en
aquellas surgidas en respuesta a demandas sociales, el
sentido de la construcción de datos aparecía más claro:
tendía a visualizarse con mayor claridad con qué datos se
necesitaba contar para monitorear el despliegue de la
estrategia y/o reorientar sus acciones, y era más explícita la
preocupación por producir conocimiento útil para orientar
y monitorear sus objetivos estratégicos. Incluso, habían
llegado a producir algún análisis o estaba en sus planes
hacerlo. En estos casos, donde los datos eran utilizados a
fin de orientar estrategias sanitarias, su recuperación podía
tener lugar ante algún interrogante sanitario puntual o
bien seguir una dinámica de monitoreo continua. A su vez,
dicha continuidad podía obedecer a la sensibilidad puntual
por alguna temática específica que dispara alertas
individuales (como ser el embarazo en niñas) o bien seguir
un ritmo de consolidación periódica (mensual o estacional,
según la problemática). Siguiendo con la tendencia
encontrada, sólo las áreas más novedosas y/o surgidas en
respuesta a demandas sociales utilizaban los informes
internamente, de cara a reorientar las estrategias. Las
restantes, tendían a rutinizar la consolidación e
información de datos, sea hacia un público interno a la
propia gestión (autoridades) o a modo de rendición de
cuentas a nivel social ampliado.
Las intencionalidades vinculadas con la reutilización de
datos admiten categorizarse en 1) visibilización de una
problemática, 2) soporte de procesos de captación/equidad
en el acceso y 3) soporte del seguimiento individual de
personas atendidas y/o con medicación prescrita. En el
primer caso, en general asociado con mapeos o
georreferenciamientos, se buscaba identificar qué
problemáticas de salud y/o acceso están sucediendo, y
cómo eventualmente se van transformando con el tiempo.
En el segundo, se trabajaba comparando datos de
problemáticas recibidas o acciones realizadas con un
denominador poblacional que estima metas (por ejemplo,
según datos de prevalencia de la última Encuesta Nacional
de Factores de Riesgo, o según tasas de natalidad) y se
utilizaba para monitorear y redirigir las estrategias a nivel
comunitario. Finalmente, un acercamiento nominalizado
permitía detectar alertas principalmente ante la falta de
seguimiento, en función de acciones personalizadas de
búsqueda activa. La reutilización de datos en todos los
casos preexistía a la automatización de los datos
agregados que posibilita la digitalización.
El avance de la digitalización
Lo relativo a la digitalización de los registros surgió como
emergente del trabajo de campo. Nuestra definición inicial
no distinguía entre registros en papel y registros digitales,
a sabiendas de que en el trabajo de campo podíamos
encontrar menciones a unos u otros, sin poder anticipar de
antemano cuál sería la situación al respecto. Ahora bien, en
lo específico de estos procesos, no contamos con un perfil
digital para acceder directamente a los registros, ni fueron
facilitadas capturas de pantalla por la dificultad de
desidentificar los datos. De tal modo, la digitalización fue
abordada de manera exclusiva a partir del relato de los
propios actores, por lo que podría no coincidir con la
realidad de estos formatos sino con sus percepciones,
temores o suposiciones.
Según nos fue comentado, la digitalización había ido
avanzando desde 2018 a través de la Red AMBA6, con más
fuerza a partir de la pandemia. El proyecto AMBA fue una
propuesta marco del Ministerio de Salud provincial que
involucraba una línea de construcción, refacción,
ampliación de centros de salud, la instalación de puertos,
conexiones y computadoras y la digitalización, mientras
que el "Programa de Fortalecimiento e Integración de
Redes de Salud" (PROFIR), también provincial, lo sucedió
con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID).
Por su parte, Intranet surgió a nivel provincial, una suerte
de eslabón intermedio hacia la Historia de Salud Integral
(HSI) actualmente en vigencia a nivel provincial y de
manera creciente en distintos municipios. Algunas
funcionalidades de Intranet, como las descargas no
nominalizadas a nivel provincial, si bien sólo tienen
capacidad de alcanzar a un trimestre por su capacidad de
procesamiento, fueron allanando el camino para la
agregación de datos y, aún hoy, hay áreas que se están
sumando a este sistema intermedio utilizado a nivel
programático. Cabe advertir que, para algunos equipos
habituados a trabajar con bases nominalizadas para evitar
duplicidades, este formato apareció como una desventaja y
fue experimentado como una nueva opacidad en el
tratamiento de datos previo (considerado de mayor
transparencia por contraste).
Entre quienes contaban con esta experiencia previa se
apelaba a cierto repertorio de saberes sobre la
digitalización, como la referencia a la escasez de
desarrolladores y la consiguiente escasa capacidad
operativa, que habría llevado a trabajar con indicadores
que contradicen la lógica de la prestación (como por
ejemplo, la existencia de la opción “derivación” como
resolución posible ante un caso de aborto). Estas
inconsistencias no siempre podían corregirse de manera
manual al validar los datos, pudiendo aparecer en las
visualizaciones, dado que prima la necesidad práctica de
contar con datos oportunos, aun cuando quede pendiente
un proceso de corrección.
También, relataron experiencias donde habían pedido
modificar la solapa en que se cargaba una prestación en
función de acceder a ciertos permisos de visualización y
almacenamiento dilatándose la respuesta, o habían
quedado con un software distinto al de otros programas
sin conocer el motivo. Junto con las ventajas de la
automatización, la sensación de escasa gobernabilidad y
de incomprensión de la lógica que orienta las decisiones,
tendió a aparecer como signo de lo digital en estas
experiencias.
Respecto del avance de la HSI a nivel del ministerio
provincial, su inclusión en el marco de un Plan Quinquenal,
del cual restaban aún tres años al momento del trabajo de
campo, tendía a generar confianza. Los nuevos diálogos
que comenzaban a tener lugar con el área ministerial de
informática también generaban sorpresa, siendo novedosa
la experiencia de solicitar outputs.
Como contrapartida, la falta de gobernanza y de claridad
acerca de ritmos y formatos tendía a provocar cierto
estupor. Según los informantes, no se contaba con
precisiones respecto del margen de incidencia o autonomía,
tanto en cuanto a la construcción de datos como a los
tableros de mando. Lo percibido como pérdida potencial de
gobierno sobre los permisos de carga y visualización tendía
a ser experimentado como amenaza a la organización actual
de equipos y formas de trabajo. Tampoco se comprendía la
lógica de despliegue y las racionalidades propias del
desarrollo y la programación informáticos.
Ante esto, en algunas áreas el lineamiento era pensar en
ese esquema de cualquier definición nueva sobre datos,
mientras que otras, atendiendo a la existencia de equipos
de salud programáticos insertos en instituciones donde
aquella no se estaría implementando, promovían no
supeditarse a la inclusión en ella. La percepción de una
inminente transformación era interpretada asimismo por
algunas áreas con cierta cautela, lo que, en ciertos casos,
limitaba el impulso hacia la innovación. Ante aquella
posibilidad en ciernes, según era percibida, era escaso el
incentivo para invertir en la mejora de los sistemas de
registro vigentes, posponiendo así la introducción de
mejoras que podrían quedar rápidamente desactualizadas.
Se caracterizó a la HSI como contando con un campo
narrativo y escasas variables estructuradas, vinculadas
principalmente al empadronamiento. La forma en que se
habrían delimitado aquellas habría estado, por otra parte,
atravesada por pujas de sentido respecto de quiénes, cómo
y cuándo las definirían. Como resultado, algunas de ellas
tendrían falencias en su construcción. En algunos casos,
experiencias previas introducían dudas respecto de su
actualización, desestimando de antemano su valor.
Entre los interrogantes surgidos en los equipos de las
distintas jurisdicciones, surgió la pregunta por la ausencia
de líneas de base contra las que comparar resultados de
intervenciones y la discontinuidad en los datos. También, el
hecho de que la organización de datos se centre en la
atención individual generaba inquietud respecto de cómo
registrar y visibilizar acciones comunitarias de prevención o
promoción, así como todo lo relativo a entornos y
determinantes: lo vincular y los procesos familiares y de
convivencia (habría un sesgo en la construcción de
parentescos dado que sólo se puede vincular madre/hijo/a
pero no unidad familiar, además de que presupondría
convivencia por default); los factores ambientales; las
redes y dinámicas territoriales; las instituciones o espacios
de referencia (por ejemplo, relevar escuelas o ámbitos de
trabajo para acciones de control de foco); la disponibilidad
y formato de datos vinculados con situación social
(empleo, vivienda). No resultaba claro qué datos era
posible cruzar de modo estadístico respecto de aquellas
dimensiones tanto como en la articulación de diversas
circunstancias biomédicas o medicamentosas. También, el
hecho de que los laboratorios cuenten con un sistema
informático propio generaba inquietud, mientras que se
comentaba con esperanza la existencia de nuevos
desarrollos en lo vinculado a farmacia (que incluirían
trazabilidad y control de stock). Las funcionalidades
relacionadas con la visualización y la configuración de
alertas, en general, no aparecían priorizadas en términos
de relevancia respecto de su implementación.
Entre los recelos o resistencias, apareció el requisito de
contar con matrícula para cargar datos, comprometiendo el
trabajo de promotores y enfermeros no profesionales
(incluso cuando están a cargo de la gestión de
establecimientos de primer nivel de atención), además del
tipo de acciones registradas. También, los tiempos de
implementación, dado que dificultades y fallas en general
no encuentran soluciones rápidas y se desconocen los
criterios de priorización para las resoluciones.
En cuanto a estándares internacionales, se han recogido
menciones a CIE-10 (no así a su versión onceava)7, y a
SNOMED8. La inclusión de distintos niveles lógicos y
listados inconmensurables también despertaba estupor,
que se sumaba al recelo asociado con algunas de las
categorías con las que cuenta (como “disforia de género”).
En términos generales, se tendía a desconocer qué implican
estos estándares y su margen de adaptabilidad local.
Procesos de digitalización a nivel municipal
En los municipios, hemos relevado que codificar durante la
consulta tendería a generar resistencias en torno a la
simultaneidad de interacción con la computadora y el
vínculo interpersonal. También, han utilizado estrategias
alternativas, como la selección de algunos códigos y la
confección de listados acotados, para agilizar los tiempos
de decisión o bien la definición de que este campo no fuera
obligatorio para evitar que se consignen datos inexactos.
Los municipios seleccionados mostraron distintas
trayectorias y experiencias, condicionadas por sus
prioridades políticas y sus respectivas situaciones
presupuestarias. En todos los casos, encontramos mayor
familiaridad con la utilización activa de datos agrupados.
En contextos de digitalización, esto implicaba
conocimiento y despliegue de visualizaciones y tableros a
nivel digital.
Otro punto común fue la prerrogativa digital sobre el uso
de funcionalidades de gestión de turnos, lo cual permitió
observar tensiones propias de su implementación, puesto
que uno de los aspectos centrales de su implementación
solía estar asociado con el control sobre el uso profesional
del tiempo y por tanto propugnaba una reorganización de
las prácticas. Por una parte, los profesionales sentían haber
perdido autonomía al no poder manejar sus propias
agendas (en ocasiones, mediando acuerdos informales que
flexibilizan condiciones de trabajo percibidas como
injustas). Tanto cuando se limitaba la población que
potencialmente podría obtener turnos como cuando no se
lo hacía, la falta de gobierno respecto de a quién otorgar un
turno y en qué casos, generaba resistencias. Cuando se
había buscado además avanzar en la automatización de
procesos de referencia/contrarreferencia a través de la
agenda, se mencionó que las agendas de turnos
disponibles para este formato muchas veces se
encontraban vacías por no haber mediado acuerdos
previos entre establecimientos y/o equipos.
Un municipio contaba con otro desarrollo de Historia
Clínica Electrónica (HCE) municipal universalizada y
sedimentada. Este desarrollo no había partido de la
secretaría de salud, sino que formaba parte de una
estrategia municipal general. Como consecuencia, el área
de salud era abordada con una lógica equivalente a otras,
bajo la visión de lograr un “municipio accesible” con
computadoras y conectividad en todas las oficinas
municipales, cuya utilización efectiva era monitoreada de
manera continua. En su tercer año de implementación,
habían sumado funcionalidades y contaban con gran
cantidad de datos, permitiendo la trazabilidad de
consultantes en los tres niveles de atención y la integración
de prescripción, dispensa, resultados de laboratorio e
imágenes en la HCE, además del recupero y la estadística.
En este marco, autoridades de la secretaría de salud
contaban con tableros visualizables desde cualquier
dispositivo móvil que les arrojaba una alerta ante la falta
de internet o suministro eléctrico a fin de dar aviso a Obras
Públicas. Al momento de nuestro trabajo de campo,
comentaron estar desarrollando herramientas de
inteligencia artificial para afrontar la codificación de texto
narrativo en torno a los motivos de consulta. La HSI
provincial, de desarrollo posterior, no representaba una
transformación que resulte en principio de interés.
Otro municipio había participado del Proyecto AMBA en
2019 y luego ingresado al PROFIR; no obstante, la dotación
de computadoras recibidas, sumadas a las compradas, no
llegan a cubrir la totalidad de consultorios y, en ocasiones,
su uso se prioriza para los sectores de administración,
vacunatorios y farmacia. Garantizar la conectividad en
cada efector de salud también era un problema, según
comentaron, que ha requerido diversas estrategias tales
como la compra de módems inalámbricos para situaciones
de emergencia. Este municipio se había incorporado como
piloto para la implementación de la HSI con el objetivo de
aunar esfuerzos en una lógica de interoperabilidad. El plan
de desarrollo se percibía desacoplado de las necesidades
reales en términos temporales, considerando que
aparecieron situaciones no previstas que tardaron hasta
seis meses en ser resueltas (como por ejemplo, la inclusión
de disciplinas inicialmente no contempladas para el
empadronamiento profesional). En este marco, los
profesionales tendieron a percibir la digitalización como un
nuevo requerimiento en lugar de como transformación que
mejoraría los procesos de atención. En paralelo, se había
continuado trabajando con registros en papel, con
registros digitales en formato Excel para los
establecimientos que son luego cargados a sistemas
informáticos por el nivel central, así como con informes y
boletines que resultaban de la consolidación manual a
cargo de algunos programas.
En el tercer municipio existía una HCE de desarrollo propio,
que comenzó a implementarse en 2022. Habiéndose
priorizado en todo el primer nivel de atención (CAPS), su
implementación gradual en hospitales municipales había
comenzado meses antes del trabajo de campo. La
información se encontraba integrada, el módulo de
farmacia estaba en proceso de implementación y la
integración de prescripción y portal de pacientes había sido
planificada para una segunda etapa de desarrollo. Los/as
profesionales de CAPS podían visualizar el recorrido
anterior de quienes consultan en establecimientos
municipales y acceder a datos de laboratorio e imágenes. El
equipo de salud digital de nivel central contaba con
permisos para acceder a las bases que integran la
información, los/as directores/as de programas u otras
áreas de la secretaría de salud podían solicitarles distintos
tipos de información y quienes dirigían CAPS podían
generar tableros priorizados. Este sistema no interoperaba
con el sistema provincial, pero en principio esto no era visto
como un problema por las autoridades locales.
Condiciones organizacionales de la construcción y
gestión de datos
El formato de silos fue descrito como el predominante,
formato “collage” en palabras de un referente. Cabe
advertir que este no resultaba necesariamente asociado
a los procesos de digitalización, sino que se trataba de
un formato inicial previo, que había ido acompañando al
desarrollo de instrumentos estructurados de registro
propios de cada área en formato papel. Esto se ponía de
manifiesto a través de las clasificaciones propias,
diferentes entre sí, sea para describir problemáticas,
caracterizar a quien consultaba o bien consignar las
prácticas de los equipos de salud. Y reunía instrumentos
producidos por diversos organismos internacionales,
por el nivel nacional de gobierno y otros de producción
local.
La falta de diálogo entre áreas respecto de los datos también
se materializaba en los instrumentos de producción propia: el
interés de cara área debía quedar de manifiesto en sus
propios instrumentos, no siendo habitual que un área releve
elementos que para otra serían clave (por ejemplo, para
quienes trabajan sobre aborto sería interesante si se pudiera
relevar la condición de embarazo en mujeres atendidas en
áreas de salud mental por situaciones de violencia).
Fue frecuente encontrar que variables y categorías se
delimitaran con poco diálogo con principios estratégicos,
tal como se evidencia en lo relativo a género que, aun
siendo una línea priorizada por distintas gestiones, no llega
a impactar en que instrumentos de registro de diferentes
temáticas no registren sexo varón/mujer, conservándose el
binarismo y la falta de aclaración en casos donde dicha
variable se denomina “género”.
En lo relativo a la digitalización, los elementos referidos
adquirían una dispersión aún mayor, debido a distintos
permisos de carga y visualización, vinculadas con la
existencia de una multiplicidad de plataformas vinculadas a
información programática de nivel nacional y sistemas de
recupero no integrados entre sí, en una fragmentación difícil
de reconstruir, con diversas plataformas que administran
sus propios permisos. Se mencionaron distintos sistemas de
recupero y de registro o notificación a programas
provinciales y nacionales, que fuimos registrando sin
pretensión de exhaustividad. En cuanto al recupero, se
mencionó el Sumar+ para personas con cobertura pública
exclusiva y el SAMO (Sistema de Atención Médica
Organizada) para personas con otro tipo de cobertura. Entre
los provinciales, el sistema de gestión de camas y
respiradores surgido en pandemia, SIGEC por su sigla, y el
C.I.PRE.S. de la intranet jurisdiccional para el registro
nominal de vacunación. En cuanto a los terceros,
REPROCANN (Registro del Programa de Cannabis); SITAM,
(Sistema de Información para el Tamizaje); y otros registros
específicos localizados en el SISA (Sistema Integrado de
Información Sanitaria Argentina), como el de EPF
(enfermedades poco frecuentes) o NOMIVAC (registro
federal de vacunación nominalizado), junto con otros
desarrollos verticales promovidos desde organismos
internacionales (SIP - Sistema de Información Perinatal).
salud. Tanto por su uso aproblemático como medio de
control de productividad, como por la duplicación de tareas
asociadas con su construcción, o por el escaso sentido que
tiene para quien registra el propio dato registrado, las
prácticas de construcción de datos en ocasiones eran
percibidas más como un requerimiento administrativo
-más o menos engorroso- que como un insumo para el
diagnóstico de situación. De manera concomitante, solía
permanecer invisibilizada la construcción de datos en tanto
práctica con alcances y límites específicos y con condiciones
de calidad propias. No era una preocupación frecuente
notar que podían existir algunos datos mejor construidos
que otros.
Una motivación frecuente para la construcción de datos
estaba asociada con la evitación de discrecionalidad en la
distribución de recursos, posiblemente vinculada con la
necesidad de contar con elementos de resguardo ante
cualquier señalamiento de arbitrariedad. Los datos que
resultaban de esta motivación solían tomar como variables
de importancia central a aquellas que permitían realizar un
cotejo nominalizado de beneficiarios, percibidas como
mecanismo de transparencia para la rendición de cuentas.
Esta práctica no está exenta de tensiones respecto del marco
normativo en vigencia en materia de protección de datos
personales (33-34). El tratamiento de los marcos legales
vinculados al manejo de datos en salud representa un
aspecto aún pendiente de jerarquización en las agendas de
gestión actuales.
Cabe destacar que las áreas nacidas al calor de demandas
sociales específicas se mostraron más sensibilizadas
respecto del valor del dato. En este sentido, cabría conjeturar
que un factor que promueve la construcción de datos útiles
a la gestión sería el interés por producir información de uso
interno que, desligada de una lógica de rendición de cuentas
y demostración de productividad, admita interrogarse sobre
aspectos de la estrategia susceptibles de mejora. Sería
posible capitalizar la experiencia de algunas de estas áreas
en la revalorización de roles y saberes de los equipos
asistenciales para, acompañando sus valoraciones de un
andamiaje técnico orientado a la construcción de datos de
calidad, realizar un aporte significativo a la gestión sanitaria.
En cuanto a la reutilización de datos, cabría desplegar con
mayor profundidad y/o de modo más sistemático su
apropiación, para la identificación de barreras de acceso al
sistema de salud. La magnitud y distribución de estas
barreras podría estimarse contrastando información
poblacional proveniente de otras fuentes (censales, de
encuestas de hogares u otras) con las características de
quienes efectivamente han consultado. También sería
posible identificar tendencias en las variables asociadas con
quienes sostienen tratamientos o prescripciones respecto de
quienes no lo logran, o incluso comparar estimaciones de
prevalencia con los datos disponibles para quienes se
encuentran bajo algún programa o línea de cuidado. Desde
esta lectura, datos generalmente relevados de manera
inercial como sexo y edad podrían ser leídos en clave de
género y generación, identificando subsectores de la
población con necesidades específicas. Siendo el subsector
público el único que puede orientarse a garantizar la salud en
tanto derecho ciudadano, la identificación de brechas, tanto
entre fuentes provenientes del sistema de salud y ajenas a
él, como entre subsectores de la población que logran hacer
mejor aprovechamiento de lo ofrecido por el sistema, resulta
clave. Sobre todo, teniendo en cuenta que las poblaciones
más desfavorecidas tienden a quedar subrepresentadas en
los datos que orientan la planificación sanitaria, con el
consiguiente riesgo de retroalimentar su desatención (20,
26, 35).
Una mención particular debe ser realizada respecto de la
transformación digital. En los últimos años, los instrumentos
de registro han ido pasando, paulatinamente y de manera
desigual, de un formato papel a uno electrónico. A nivel
nacional, distintos programas han avanzado en el diseño e
implementación de Sistemas de Información para la Salud
(SIS), entendidos en un primer sentido como un conjunto de
elementos digitales que interactúan para procesar datos e
información de salud, con el objetivo de un intercambio
eficiente entre los actores del sistema y la optimización de la
toma de decisiones en todos los niveles (atención,
planificación, gestión, etc.) (1); y, de modo más estratégico,
como "un mecanismo para gestionar sistemas
interoperables con datos abiertos que provienen de
diferentes fuentes y que se utilizan de manera ética, a través
de herramientas de tecnologías de información y
comunicación eficaces, para generar información estratégica
en beneficio de la salud pública" (36). La interoperabilidad
—entendida como la capacidad de intercambiar información
entre sistemas, habilitando su utilización secundaria (19,
20)— constituye un objetivo crucial en este marco, en la
medida en que permite integrar capas de información para
enriquecerla y evita la reiteración de tareas, con la
consiguiente ganancia en eficacia y efectividad.
A partir de la pandemia de COVID-19, y de la mano de la
promoción activa de organismos internacionales, se
comenzó a identificar como obstáculo la anterior
configuración de los SIS a modo de silos —entornos de datos
aislados, sin comunicación entre sí— (37), y la Historia Clínica
Electrónica (HCE) fue ganando terreno (38-39). Dada su
capacidad para integrar datos resultantes del quehacer
asistencial, su horizonte puede incluir el seguimiento clínico,
las interconsultas, la prescripción medicamentosa y de
exámenes complementarios, la visualización de resultados
de laboratorio e imágenes, diversas interacciones desde un
portal de pacientes, y una continuidad de información que
permite tanto mejorar la eficacia y eficiencia del sistema
como garantizar la continuidad de atención de las personas
(37-41).
En esa línea, se han venido relevando las necesidades de
los distintos actores involucrados y las barreras —técnicas,
organizacionales, entre otras— para la adopción y
aplicación plenas de la informatización, con el fin de aportar
a estos procesos de transformación (42-43). Se ha hecho
hincapié en la recomendación de la inclusión de estándares
internacionales en los desarrollos, como modo de lograr la
colaboración y coordinación necesarias (44-47). En cuanto
a la protección de datos, la digitalización posibilita,
asimismo, la gestión de usuarios con permisos
diferenciados y la garantía del derecho de las personas
atendidas sobre sus propios datos de salud, en
cumplimiento de los requisitos de seguridad de la
información (25, 33-34, 39, 45-46).
La digitalización de los instrumentos de registro apareció,
en el desarrollo de la investigación, como un hallazgo
emergente que desplazó parcialmente nuestro eje de
interés inicial. El hecho de que no haya sido identificada
inicialmente como aspecto de interés específico otorga una
relevancia particular a los hallazgos, dado que permite
observar la continuidad entre los procesos de construcción
y de gestión de datos en formato papel, los primeros
atisbos de digitalización y las propuestas en vigencia. Lo
presentado debería llamar la atención respecto de los
elementos de prácticas y sentidos preexistentes que se
ponen en juego y que muchas veces son catalogados como
meras resistencias a la digitalización, sin advertir que
resultan de un repertorio de saberes y experiencias previas
vinculadas con la construcción y gestión de datos. En este
sentido, cabe también introducir un interrogante acerca de
los procesos de transición tecnológica, dado que las
implementaciones parciales y paulatinas también se
inscriben en dichos repertorios, tendiendo a generar cierto
recelo acerca de las transformaciones digitales.
Incluso una muestra tan acotada de municipios como la
relevada mostró una gran diversidad en la arquitectura de
datos y dejó entrever un desafío importante para la
gobernanza a nivel provincial: para que la integración con
desarrollos locales resulte de interés, las funcionalidades del
SIS y la posibilidad de interoperar deben percibirse como una
ventaja frente a esos desarrollos ya instalados. Podría
contribuir con lo anterior un trabajo de divulgación activo
respecto de aspectos como la seguridad de los datos o las
potencialidades de su agregación. En este sentido, puede
resultar de interés la diferenciación que establece la
bibliografía entre digitalización y transformación digital (41,
48): la utilización secundaria de datos, la programación de
alertas y la visualización de tableros sobre temas de interés,
podrían constituir elementos que fortalezcan la relevancia de
los sistemas de información a ojos de los actores, favoreciendo
una articulación aún incipiente entre la gestión sanitaria y la
información disponible, articulación que ganaría en solidez si
estos datos se vincularan de manera más sistemática con la
organización asistencial y con la programación estratégica de
acciones de promoción y prevención.
Persisten, con todo, desafíos para que los principios de una
estrategia integral de atención primaria de la salud se
integren plenamente en las definiciones sobre la
arquitectura de datos. Si bien la digitalización ofrece
múltiples recursos, su aprovechamiento podría potenciarse
mediante una convocatoria más amplia a los actores
involucrados, incorporando así voces que puedan aportar
propuestas concretas de mejora. Al interior del ministerio
provincial, fortalecer la comunicación clara y sostenida en
torno a las agendas, ritmos y racionalidades que orientan
los sistemas de información podría facilitar, asimismo, una
mejor articulación interna.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de
tratarse, en buena medida, de resultados emergentes, lo cual
implicó un acercamiento a las distintas áreas de manera poco
consistente entre sí. Vale advertir que una particularidad de
la investigación en salud es la necesidad de adecuarse a
formatos de aprobación y acceso al campo surgidos, en gran
parte, para responder a los desafíos de la investigación
clínica (30). En consecuencia, mientras una investigación
documental no requiere evaluación por Comité de Ética, sí lo
requiere una investigación realizada a través de técnicas
como entrevistas en profundidad u observación, en la
medida en que se la cataloga como "investigación con seres
humanos" (49). Los Comités de Ética, por su parte, son
jurisdiccionales —cada región sanitaria posee sus propios
comités acreditados— y raramente están integrados por
profesionales de las ciencias sociales, por lo que la
aprobación de estrategias con diseño flexible suele resultar
bastante dificultosa. Esto llevó a que fuera inviable gestionar
el aval correspondiente durante el año de investigación9 ,
por lo que fue preciso limitar, en consecuencia, el grado en
que reformulaba el trabajo de campo, buscando sostener
una modalidad equivalente en la configuración del corpus
empírico.
El presente trabajo abre un sinfín de interrogantes en
relación con las alternativas de futuros posibles y su
viabilidad. Señala, asimismo, lagunas de conocimiento
respecto de los procesos concretos de digitalización a nivel
local, que nos proponemos contribuir a saldar en
investigaciones futuras.
RECOMENDACIONES10
-Visibilizar la importancia estratégica de las definiciones
acerca de qué datos se construyen y de qué modos,
sensibilizando respecto de la relación entre el modo de
registro y el conocimiento posteriormente disponible.
-Sensibilizar respecto de los procesos de construcción y
gestión de datos como parte constitutiva de la gestión
sanitaria.
-Revisar el diseño de instrumentos estructurados de
registro, sean estos en formato papel o digitales,
atendiendo a la explicitación de definiciones
conceptuales y operativas desde la perspectiva de las
estrategias sanitarias.
-Revisar los instrumentos estructurados de registro en
uso, incluyendo en ellos definiciones conceptuales y
operativas tanto para términos técnicos como de
lenguaje cotidiano.
-Utilizar lenguaje claro en todos los fraseos presentes en
instrumentos estructurados de registro.
-Frasear a modo de pregunta aquellas variables cuya
respuesta debe ser dada por quienes consultan.
-Revisar al interior de instrumentos estructurados de
registro el carácter exhaustivo y excluyente de las
categorías en caso de preguntas cerradas; incluir
categorías residuales (otro) en los casos necesarios.
Aclarar cuándo una variable admite ser respondida por
más de una categoría.
-Revisar variables con opciones dicotómicas a fin de
identificar cuáles sería conveniente transformar a un
nivel de medición ordinal -principalmente, en caso de
eventos o atributos que se presentan de manera
gradual o continua.
-Incluir elementos que permitan despejar universos
válidos, identificando subuniversos dentro de un mismo
instrumento de registro en casos donde una variable no
aplica o no fue respondida.
-Ofrecer capacitación continua y auditorías respecto de
aspectos vinculados con la seguridad de los datos,
partiendo de difundir los marcos legales vigentes y el
carácter de “dato sensible” de los datos en salud, para
organizar estratégicamente los permisos de acceso,
carga, visualización, modificación y eliminación.
-Diseñar estrategias de desidentificación en reemplazo
de la nominalización de usuarios, sobre todo en aquellos
casos en que no se cuente con mecanismos eficientes
de control de acceso.
-Analizar periódicamente el subregistro en sus distintos
niveles de granularidad, a fin de identificar sesgos
organizacionales que pueda resultar estratégico
revertir.
-Sensibilizar respecto de las potencialidades del uso
secundario de datos para la gestión estratégica en
salud, así como del prerrequisito de comparabilidad
necesario a estos fines.
AGRADECIMIENTOS
A Roxana Motaffere, Vanina Obenat y Viviana Babington,
con quienes tuve el placer de compartir el recorrido de esta
investigación. A Luciana Kanterewicz, mentora del Equipo.
A la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”,
financiadora de la investigación cuyos resultados se
reportan a través de las Becas “Julieta Lanteri”.
A todos/as quienes habilitaron generosamente nuestro
acceso al campo.
Autora no manifiesta conflictos de interés.
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DISCUSIÓN
La presente investigación partió del interés de indagar
instrumentos estructurados de registro en uso en distintas
unidades de gestión de nivel provincial y municipal, así como
el reporte de los datos. Aquella intención inicial surgió
motivada por contribuir con aportes técnicos a la mejora de
dichos instrumentos. Un primer hallazgo en ese sentido está
asociado con la confirmación de la hipótesis: efectivamente,
existía la necesidad de contar con elementos de divulgación
técnica de la estadística para acompañar procesos de
construcción de datos válidos y confiables. En tanto los
formularios estructurados de registro organizan qué se
documenta, no sólo en términos de características
consideradas relevantes y de un modo particular de
abordarlas, sino también respecto de la posibilidad de
producir datos válidos y confiables, cabe decir que su calidad
intrínseca en ocasiones resulta problemática de acuerdo con
aquellos consensos técnicos (16-24).
No obstante, también he percibido en algunos casos cierto
recelo en torno a la relación entre los datos y la gestión en
salud. Tanto por su uso aproblemático como medio de
control de productividad, como por la duplicación de tareas
asociadas con su construcción, o por el escaso sentido que
tiene para quien registra el propio dato registrado, las
prácticas de construcción de datos en ocasiones eran
percibidas más como un requerimiento administrativo
-más o menos engorroso- que como un insumo para el
diagnóstico de situación. De manera concomitante, solía
permanecer invisibilizada la construcción de datos en tanto
práctica con alcances y límites específicos y con condiciones
de calidad propias. No era una preocupación frecuente
notar que podían existir algunos datos mejor construidos
que otros.
Una motivación frecuente para la construcción de datos
estaba asociada con la evitación de discrecionalidad en la
distribución de recursos, posiblemente vinculada con la
necesidad de contar con elementos de resguardo ante
cualquier señalamiento de arbitrariedad. Los datos que
resultaban de esta motivación solían tomar como variables
de importancia central a aquellas que permitían realizar un
cotejo nominalizado de beneficiarios, percibidas como
mecanismo de transparencia para la rendición de cuentas.
Esta práctica no está exenta de tensiones respecto del marco
normativo en vigencia en materia de protección de datos
personales (33-34). El tratamiento de los marcos legales
vinculados al manejo de datos en salud representa un
aspecto aún pendiente de jerarquización en las agendas de
gestión actuales.
Cabe destacar que las áreas nacidas al calor de demandas
sociales específicas se mostraron más sensibilizadas
respecto del valor del dato. En este sentido, cabría conjeturar
que un factor que promueve la construcción de datos útiles
a la gestión sería el interés por producir información de uso
interno que, desligada de una lógica de rendición de cuentas
y demostración de productividad, admita interrogarse sobre
aspectos de la estrategia susceptibles de mejora. Sería
posible capitalizar la experiencia de algunas de estas áreas
en la revalorización de roles y saberes de los equipos
asistenciales para, acompañando sus valoraciones de un
andamiaje técnico orientado a la construcción de datos de
calidad, realizar un aporte significativo a la gestión sanitaria.
En cuanto a la reutilización de datos, cabría desplegar con
mayor profundidad y/o de modo más sistemático su
apropiación, para la identificación de barreras de acceso al
sistema de salud. La magnitud y distribución de estas
barreras podría estimarse contrastando información
poblacional proveniente de otras fuentes (censales, de
encuestas de hogares u otras) con las características de
quienes efectivamente han consultado. También sería
posible identificar tendencias en las variables asociadas con
quienes sostienen tratamientos o prescripciones respecto de
quienes no lo logran, o incluso comparar estimaciones de
prevalencia con los datos disponibles para quienes se
encuentran bajo algún programa o línea de cuidado. Desde
esta lectura, datos generalmente relevados de manera
inercial como sexo y edad podrían ser leídos en clave de
género y generación, identificando subsectores de la
población con necesidades específicas. Siendo el subsector
público el único que puede orientarse a garantizar la salud en
tanto derecho ciudadano, la identificación de brechas, tanto
entre fuentes provenientes del sistema de salud y ajenas a
él, como entre subsectores de la población que logran hacer
mejor aprovechamiento de lo ofrecido por el sistema, resulta
clave. Sobre todo, teniendo en cuenta que las poblaciones
más desfavorecidas tienden a quedar subrepresentadas en
los datos que orientan la planificación sanitaria, con el
consiguiente riesgo de retroalimentar su desatención (20,
26, 35).
Una mención particular debe ser realizada respecto de la
transformación digital. En los últimos años, los instrumentos
de registro han ido pasando, paulatinamente y de manera
desigual, de un formato papel a uno electrónico. A nivel
nacional, distintos programas han avanzado en el diseño e
implementación de Sistemas de Información para la Salud
(SIS), entendidos en un primer sentido como un conjunto de
elementos digitales que interactúan para procesar datos e
información de salud, con el objetivo de un intercambio
eficiente entre los actores del sistema y la optimización de la
toma de decisiones en todos los niveles (atención,
planificación, gestión, etc.) (1); y, de modo más estratégico,
como "un mecanismo para gestionar sistemas
interoperables con datos abiertos que provienen de
diferentes fuentes y que se utilizan de manera ética, a través
de herramientas de tecnologías de información y
comunicación eficaces, para generar información estratégica
en beneficio de la salud pública" (36). La interoperabilidad
—entendida como la capacidad de intercambiar información
entre sistemas, habilitando su utilización secundaria (19,
20)— constituye un objetivo crucial en este marco, en la
medida en que permite integrar capas de información para
enriquecerla y evita la reiteración de tareas, con la
consiguiente ganancia en eficacia y efectividad.
A partir de la pandemia de COVID-19, y de la mano de la
promoción activa de organismos internacionales, se
comenzó a identificar como obstáculo la anterior
configuración de los SIS a modo de silos —entornos de datos
aislados, sin comunicación entre sí— (37), y la Historia Clínica
Electrónica (HCE) fue ganando terreno (38-39). Dada su
capacidad para integrar datos resultantes del quehacer
asistencial, su horizonte puede incluir el seguimiento clínico,
las interconsultas, la prescripción medicamentosa y de
exámenes complementarios, la visualización de resultados
de laboratorio e imágenes, diversas interacciones desde un
portal de pacientes, y una continuidad de información que
permite tanto mejorar la eficacia y eficiencia del sistema
como garantizar la continuidad de atención de las personas
(37-41).
En esa línea, se han venido relevando las necesidades de
los distintos actores involucrados y las barreras —técnicas,
organizacionales, entre otras— para la adopción y
aplicación plenas de la informatización, con el fin de aportar
a estos procesos de transformación (42-43). Se ha hecho
hincapié en la recomendación de la inclusión de estándares
internacionales en los desarrollos, como modo de lograr la
colaboración y coordinación necesarias (44-47). En cuanto
a la protección de datos, la digitalización posibilita,
asimismo, la gestión de usuarios con permisos
diferenciados y la garantía del derecho de las personas
atendidas sobre sus propios datos de salud, en
cumplimiento de los requisitos de seguridad de la
información (25, 33-34, 39, 45-46).
La digitalización de los instrumentos de registro apareció,
en el desarrollo de la investigación, como un hallazgo
emergente que desplazó parcialmente nuestro eje de
interés inicial. El hecho de que no haya sido identificada
inicialmente como aspecto de interés específico otorga una
relevancia particular a los hallazgos, dado que permite
observar la continuidad entre los procesos de construcción
y de gestión de datos en formato papel, los primeros
atisbos de digitalización y las propuestas en vigencia. Lo
presentado debería llamar la atención respecto de los
elementos de prácticas y sentidos preexistentes que se
ponen en juego y que muchas veces son catalogados como
meras resistencias a la digitalización, sin advertir que
resultan de un repertorio de saberes y experiencias previas
vinculadas con la construcción y gestión de datos. En este
sentido, cabe también introducir un interrogante acerca de
los procesos de transición tecnológica, dado que las
implementaciones parciales y paulatinas también se
inscriben en dichos repertorios, tendiendo a generar cierto
recelo acerca de las transformaciones digitales.
Incluso una muestra tan acotada de municipios como la
relevada mostró una gran diversidad en la arquitectura de
datos y dejó entrever un desafío importante para la
gobernanza a nivel provincial: para que la integración con
desarrollos locales resulte de interés, las funcionalidades del
SIS y la posibilidad de interoperar deben percibirse como una
ventaja frente a esos desarrollos ya instalados. Podría
contribuir con lo anterior un trabajo de divulgación activo
respecto de aspectos como la seguridad de los datos o las
potencialidades de su agregación. En este sentido, puede
resultar de interés la diferenciación que establece la
bibliografía entre digitalización y transformación digital (41,
48): la utilización secundaria de datos, la programación de
alertas y la visualización de tableros sobre temas de interés,
podrían constituir elementos que fortalezcan la relevancia de
los sistemas de información a ojos de los actores, favoreciendo
una articulación aún incipiente entre la gestión sanitaria y la
información disponible, articulación que ganaría en solidez si
estos datos se vincularan de manera más sistemática con la
organización asistencial y con la programación estratégica de
acciones de promoción y prevención.
Persisten, con todo, desafíos para que los principios de una
estrategia integral de atención primaria de la salud se
integren plenamente en las definiciones sobre la
arquitectura de datos. Si bien la digitalización ofrece
múltiples recursos, su aprovechamiento podría potenciarse
mediante una convocatoria más amplia a los actores
involucrados, incorporando así voces que puedan aportar
propuestas concretas de mejora. Al interior del ministerio
provincial, fortalecer la comunicación clara y sostenida en
torno a las agendas, ritmos y racionalidades que orientan
los sistemas de información podría facilitar, asimismo, una
mejor articulación interna.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de
tratarse, en buena medida, de resultados emergentes, lo cual
implicó un acercamiento a las distintas áreas de manera poco
consistente entre sí. Vale advertir que una particularidad de
la investigación en salud es la necesidad de adecuarse a
formatos de aprobación y acceso al campo surgidos, en gran
parte, para responder a los desafíos de la investigación
clínica (30). En consecuencia, mientras una investigación
documental no requiere evaluación por Comité de Ética, sí lo
requiere una investigación realizada a través de técnicas
como entrevistas en profundidad u observación, en la
medida en que se la cataloga como "investigación con seres
humanos" (49). Los Comités de Ética, por su parte, son
jurisdiccionales —cada región sanitaria posee sus propios
comités acreditados— y raramente están integrados por
profesionales de las ciencias sociales, por lo que la
aprobación de estrategias con diseño flexible suele resultar
bastante dificultosa. Esto llevó a que fuera inviable gestionar
el aval correspondiente durante el año de investigación9 ,
por lo que fue preciso limitar, en consecuencia, el grado en
que reformulaba el trabajo de campo, buscando sostener
una modalidad equivalente en la configuración del corpus
empírico.
El presente trabajo abre un sinfín de interrogantes en
relación con las alternativas de futuros posibles y su
viabilidad. Señala, asimismo, lagunas de conocimiento
respecto de los procesos concretos de digitalización a nivel
local, que nos proponemos contribuir a saldar en
investigaciones futuras.
RECOMENDACIONES10
-Visibilizar la importancia estratégica de las definiciones
acerca de qué datos se construyen y de qué modos,
sensibilizando respecto de la relación entre el modo de
registro y el conocimiento posteriormente disponible.
-Sensibilizar respecto de los procesos de construcción y
gestión de datos como parte constitutiva de la gestión
sanitaria.
-Revisar el diseño de instrumentos estructurados de
registro, sean estos en formato papel o digitales,
atendiendo a la explicitación de definiciones
conceptuales y operativas desde la perspectiva de las
estrategias sanitarias.
-Revisar los instrumentos estructurados de registro en
uso, incluyendo en ellos definiciones conceptuales y
operativas tanto para términos técnicos como de
lenguaje cotidiano.
-Utilizar lenguaje claro en todos los fraseos presentes en
instrumentos estructurados de registro.
-Frasear a modo de pregunta aquellas variables cuya
respuesta debe ser dada por quienes consultan.
-Revisar al interior de instrumentos estructurados de
registro el carácter exhaustivo y excluyente de las
categorías en caso de preguntas cerradas; incluir
categorías residuales (otro) en los casos necesarios.
Aclarar cuándo una variable admite ser respondida por
más de una categoría.
-Revisar variables con opciones dicotómicas a fin de
identificar cuáles sería conveniente transformar a un
nivel de medición ordinal -principalmente, en caso de
eventos o atributos que se presentan de manera
gradual o continua.
-Incluir elementos que permitan despejar universos
válidos, identificando subuniversos dentro de un mismo
instrumento de registro en casos donde una variable no
aplica o no fue respondida.
-Ofrecer capacitación continua y auditorías respecto de
aspectos vinculados con la seguridad de los datos,
partiendo de difundir los marcos legales vigentes y el
carácter de “dato sensible” de los datos en salud, para
organizar estratégicamente los permisos de acceso,
carga, visualización, modificación y eliminación.
-Diseñar estrategias de desidentificación en reemplazo
de la nominalización de usuarios, sobre todo en aquellos
casos en que no se cuente con mecanismos eficientes
de control de acceso.
-Analizar periódicamente el subregistro en sus distintos
niveles de granularidad, a fin de identificar sesgos
organizacionales que pueda resultar estratégico
revertir.
-Sensibilizar respecto de las potencialidades del uso
secundario de datos para la gestión estratégica en
salud, así como del prerrequisito de comparabilidad
necesario a estos fines.
AGRADECIMIENTOS
A Roxana Motaffere, Vanina Obenat y Viviana Babington,
con quienes tuve el placer de compartir el recorrido de esta
investigación. A Luciana Kanterewicz, mentora del Equipo.
A la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”,
financiadora de la investigación cuyos resultados se
reportan a través de las Becas “Julieta Lanteri”.
A todos/as quienes habilitaron generosamente nuestro
acceso al campo.
Autora no manifiesta conflictos de interés.
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
9 La necesidad de ceñirse a un cronograma de trabajo anual, que finalice con la entrega de resultados, se corresponde con los requerimientos
del financiamiento recibido para la investigación reportada.
10 Estas son algunas de las recomendaciones centrales que se vienen trabajando con las áreas con las que, a partir de esta investigación, se
dio comienzo a un trabajo de asesoramiento técnico.
DISCUSIÓN
La presente investigación partió del interés de indagar
instrumentos estructurados de registro en uso en distintas
unidades de gestión de nivel provincial y municipal, así como
el reporte de los datos. Aquella intención inicial surgió
motivada por contribuir con aportes técnicos a la mejora de
dichos instrumentos. Un primer hallazgo en ese sentido está
asociado con la confirmación de la hipótesis: efectivamente,
existía la necesidad de contar con elementos de divulgación
técnica de la estadística para acompañar procesos de
construcción de datos válidos y confiables. En tanto los
formularios estructurados de registro organizan qué se
documenta, no sólo en términos de características
consideradas relevantes y de un modo particular de
abordarlas, sino también respecto de la posibilidad de
producir datos válidos y confiables, cabe decir que su calidad
intrínseca en ocasiones resulta problemática de acuerdo con
aquellos consensos técnicos (16-24).
No obstante, también he percibido en algunos casos cierto
recelo en torno a la relación entre los datos y la gestión en
salud. Tanto por su uso aproblemático como medio de
control de productividad, como por la duplicación de tareas
asociadas con su construcción, o por el escaso sentido que
tiene para quien registra el propio dato registrado, las
prácticas de construcción de datos en ocasiones eran
percibidas más como un requerimiento administrativo
-más o menos engorroso- que como un insumo para el
diagnóstico de situación. De manera concomitante, solía
permanecer invisibilizada la construcción de datos en tanto
práctica con alcances y límites específicos y con condiciones
de calidad propias. No era una preocupación frecuente
notar que podían existir algunos datos mejor construidos
que otros.
Una motivación frecuente para la construcción de datos
estaba asociada con la evitación de discrecionalidad en la
distribución de recursos, posiblemente vinculada con la
necesidad de contar con elementos de resguardo ante
cualquier señalamiento de arbitrariedad. Los datos que
resultaban de esta motivación solían tomar como variables
de importancia central a aquellas que permitían realizar un
cotejo nominalizado de beneficiarios, percibidas como
mecanismo de transparencia para la rendición de cuentas.
Esta práctica no está exenta de tensiones respecto del marco
normativo en vigencia en materia de protección de datos
personales (33-34). El tratamiento de los marcos legales
vinculados al manejo de datos en salud representa un
aspecto aún pendiente de jerarquización en las agendas de
gestión actuales.
Cabe destacar que las áreas nacidas al calor de demandas
sociales específicas se mostraron más sensibilizadas
respecto del valor del dato. En este sentido, cabría conjeturar
que un factor que promueve la construcción de datos útiles
a la gestión sería el interés por producir información de uso
interno que, desligada de una lógica de rendición de cuentas
y demostración de productividad, admita interrogarse sobre
aspectos de la estrategia susceptibles de mejora. Sería
posible capitalizar la experiencia de algunas de estas áreas
en la revalorización de roles y saberes de los equipos
asistenciales para, acompañando sus valoraciones de un
andamiaje técnico orientado a la construcción de datos de
calidad, realizar un aporte significativo a la gestión sanitaria.
En cuanto a la reutilización de datos, cabría desplegar con
mayor profundidad y/o de modo más sistemático su
apropiación, para la identificación de barreras de acceso al
sistema de salud. La magnitud y distribución de estas
barreras podría estimarse contrastando información
poblacional proveniente de otras fuentes (censales, de
encuestas de hogares u otras) con las características de
quienes efectivamente han consultado. También sería
posible identificar tendencias en las variables asociadas con
quienes sostienen tratamientos o prescripciones respecto de
quienes no lo logran, o incluso comparar estimaciones de
prevalencia con los datos disponibles para quienes se
encuentran bajo algún programa o línea de cuidado. Desde
esta lectura, datos generalmente relevados de manera
inercial como sexo y edad podrían ser leídos en clave de
género y generación, identificando subsectores de la
población con necesidades específicas. Siendo el subsector
público el único que puede orientarse a garantizar la salud en
tanto derecho ciudadano, la identificación de brechas, tanto
entre fuentes provenientes del sistema de salud y ajenas a
él, como entre subsectores de la población que logran hacer
mejor aprovechamiento de lo ofrecido por el sistema, resulta
clave. Sobre todo, teniendo en cuenta que las poblaciones
más desfavorecidas tienden a quedar subrepresentadas en
los datos que orientan la planificación sanitaria, con el
consiguiente riesgo de retroalimentar su desatención (20,
26, 35).
Una mención particular debe ser realizada respecto de la
transformación digital. En los últimos años, los instrumentos
de registro han ido pasando, paulatinamente y de manera
desigual, de un formato papel a uno electrónico. A nivel
nacional, distintos programas han avanzado en el diseño e
implementación de Sistemas de Información para la Salud
(SIS), entendidos en un primer sentido como un conjunto de
elementos digitales que interactúan para procesar datos e
información de salud, con el objetivo de un intercambio
eficiente entre los actores del sistema y la optimización de la
toma de decisiones en todos los niveles (atención,
planificación, gestión, etc.) (1); y, de modo más estratégico,
como "un mecanismo para gestionar sistemas
interoperables con datos abiertos que provienen de
diferentes fuentes y que se utilizan de manera ética, a través
de herramientas de tecnologías de información y
comunicación eficaces, para generar información estratégica
en beneficio de la salud pública" (36). La interoperabilidad
—entendida como la capacidad de intercambiar información
entre sistemas, habilitando su utilización secundaria (19,
20)— constituye un objetivo crucial en este marco, en la
medida en que permite integrar capas de información para
enriquecerla y evita la reiteración de tareas, con la
consiguiente ganancia en eficacia y efectividad.
A partir de la pandemia de COVID-19, y de la mano de la
promoción activa de organismos internacionales, se
comenzó a identificar como obstáculo la anterior
configuración de los SIS a modo de silos —entornos de datos
aislados, sin comunicación entre sí— (37), y la Historia Clínica
Electrónica (HCE) fue ganando terreno (38-39). Dada su
capacidad para integrar datos resultantes del quehacer
asistencial, su horizonte puede incluir el seguimiento clínico,
las interconsultas, la prescripción medicamentosa y de
exámenes complementarios, la visualización de resultados
de laboratorio e imágenes, diversas interacciones desde un
portal de pacientes, y una continuidad de información que
permite tanto mejorar la eficacia y eficiencia del sistema
como garantizar la continuidad de atención de las personas
(37-41).
En esa línea, se han venido relevando las necesidades de
los distintos actores involucrados y las barreras —técnicas,
organizacionales, entre otras— para la adopción y
aplicación plenas de la informatización, con el fin de aportar
a estos procesos de transformación (42-43). Se ha hecho
hincapié en la recomendación de la inclusión de estándares
internacionales en los desarrollos, como modo de lograr la
colaboración y coordinación necesarias (44-47). En cuanto
a la protección de datos, la digitalización posibilita,
asimismo, la gestión de usuarios con permisos
diferenciados y la garantía del derecho de las personas
atendidas sobre sus propios datos de salud, en
cumplimiento de los requisitos de seguridad de la
información (25, 33-34, 39, 45-46).
La digitalización de los instrumentos de registro apareció,
en el desarrollo de la investigación, como un hallazgo
emergente que desplazó parcialmente nuestro eje de
interés inicial. El hecho de que no haya sido identificada
inicialmente como aspecto de interés específico otorga una
relevancia particular a los hallazgos, dado que permite
observar la continuidad entre los procesos de construcción
y de gestión de datos en formato papel, los primeros
atisbos de digitalización y las propuestas en vigencia. Lo
presentado debería llamar la atención respecto de los
elementos de prácticas y sentidos preexistentes que se
ponen en juego y que muchas veces son catalogados como
meras resistencias a la digitalización, sin advertir que
resultan de un repertorio de saberes y experiencias previas
vinculadas con la construcción y gestión de datos. En este
sentido, cabe también introducir un interrogante acerca de
los procesos de transición tecnológica, dado que las
implementaciones parciales y paulatinas también se
inscriben en dichos repertorios, tendiendo a generar cierto
recelo acerca de las transformaciones digitales.
Incluso una muestra tan acotada de municipios como la
relevada mostró una gran diversidad en la arquitectura de
datos y dejó entrever un desafío importante para la
gobernanza a nivel provincial: para que la integración con
desarrollos locales resulte de interés, las funcionalidades del
SIS y la posibilidad de interoperar deben percibirse como una
ventaja frente a esos desarrollos ya instalados. Podría
contribuir con lo anterior un trabajo de divulgación activo
respecto de aspectos como la seguridad de los datos o las
potencialidades de su agregación. En este sentido, puede
resultar de interés la diferenciación que establece la
bibliografía entre digitalización y transformación digital (41,
48): la utilización secundaria de datos, la programación de
alertas y la visualización de tableros sobre temas de interés,
podrían constituir elementos que fortalezcan la relevancia de
los sistemas de información a ojos de los actores, favoreciendo
una articulación aún incipiente entre la gestión sanitaria y la
información disponible, articulación que ganaría en solidez si
estos datos se vincularan de manera más sistemática con la
organización asistencial y con la programación estratégica de
acciones de promoción y prevención.
Persisten, con todo, desafíos para que los principios de una
estrategia integral de atención primaria de la salud se
integren plenamente en las definiciones sobre la
arquitectura de datos. Si bien la digitalización ofrece
múltiples recursos, su aprovechamiento podría potenciarse
mediante una convocatoria más amplia a los actores
involucrados, incorporando así voces que puedan aportar
propuestas concretas de mejora. Al interior del ministerio
provincial, fortalecer la comunicación clara y sostenida en
torno a las agendas, ritmos y racionalidades que orientan
los sistemas de información podría facilitar, asimismo, una
mejor articulación interna.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de
tratarse, en buena medida, de resultados emergentes, lo cual
implicó un acercamiento a las distintas áreas de manera poco
consistente entre sí. Vale advertir que una particularidad de
la investigación en salud es la necesidad de adecuarse a
formatos de aprobación y acceso al campo surgidos, en gran
parte, para responder a los desafíos de la investigación
clínica (30). En consecuencia, mientras una investigación
documental no requiere evaluación por Comité de Ética, sí lo
requiere una investigación realizada a través de técnicas
como entrevistas en profundidad u observación, en la
medida en que se la cataloga como "investigación con seres
humanos" (49). Los Comités de Ética, por su parte, son
jurisdiccionales —cada región sanitaria posee sus propios
comités acreditados— y raramente están integrados por
profesionales de las ciencias sociales, por lo que la
aprobación de estrategias con diseño flexible suele resultar
bastante dificultosa. Esto llevó a que fuera inviable gestionar
el aval correspondiente durante el año de investigación9 ,
por lo que fue preciso limitar, en consecuencia, el grado en
que reformulaba el trabajo de campo, buscando sostener
una modalidad equivalente en la configuración del corpus
empírico.
El presente trabajo abre un sinfín de interrogantes en
relación con las alternativas de futuros posibles y su
viabilidad. Señala, asimismo, lagunas de conocimiento
respecto de los procesos concretos de digitalización a nivel
local, que nos proponemos contribuir a saldar en
investigaciones futuras.
RECOMENDACIONES10
-Visibilizar la importancia estratégica de las definiciones
acerca de qué datos se construyen y de qué modos,
sensibilizando respecto de la relación entre el modo de
registro y el conocimiento posteriormente disponible.
-Sensibilizar respecto de los procesos de construcción y
gestión de datos como parte constitutiva de la gestión
sanitaria.
-Revisar el diseño de instrumentos estructurados de
registro, sean estos en formato papel o digitales,
atendiendo a la explicitación de definiciones
conceptuales y operativas desde la perspectiva de las
estrategias sanitarias.
-Revisar los instrumentos estructurados de registro en
uso, incluyendo en ellos definiciones conceptuales y
operativas tanto para términos técnicos como de
lenguaje cotidiano.
-Utilizar lenguaje claro en todos los fraseos presentes en
instrumentos estructurados de registro.
-Frasear a modo de pregunta aquellas variables cuya
respuesta debe ser dada por quienes consultan.
-Revisar al interior de instrumentos estructurados de
registro el carácter exhaustivo y excluyente de las
categorías en caso de preguntas cerradas; incluir
categorías residuales (otro) en los casos necesarios.
Aclarar cuándo una variable admite ser respondida por
más de una categoría.
-Revisar variables con opciones dicotómicas a fin de
identificar cuáles sería conveniente transformar a un
nivel de medición ordinal -principalmente, en caso de
eventos o atributos que se presentan de manera
gradual o continua.
-Incluir elementos que permitan despejar universos
válidos, identificando subuniversos dentro de un mismo
instrumento de registro en casos donde una variable no
aplica o no fue respondida.
-Ofrecer capacitación continua y auditorías respecto de
aspectos vinculados con la seguridad de los datos,
partiendo de difundir los marcos legales vigentes y el
carácter de “dato sensible” de los datos en salud, para
organizar estratégicamente los permisos de acceso,
carga, visualización, modificación y eliminación.
-Diseñar estrategias de desidentificación en reemplazo
de la nominalización de usuarios, sobre todo en aquellos
casos en que no se cuente con mecanismos eficientes
de control de acceso.
-Analizar periódicamente el subregistro en sus distintos
niveles de granularidad, a fin de identificar sesgos
organizacionales que pueda resultar estratégico
revertir.
-Sensibilizar respecto de las potencialidades del uso
secundario de datos para la gestión estratégica en
salud, así como del prerrequisito de comparabilidad
necesario a estos fines.
AGRADECIMIENTOS
A Roxana Motaffere, Vanina Obenat y Viviana Babington,
con quienes tuve el placer de compartir el recorrido de esta
investigación. A Luciana Kanterewicz, mentora del Equipo.
A la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”,
financiadora de la investigación cuyos resultados se
reportan a través de las Becas “Julieta Lanteri”.
A todos/as quienes habilitaron generosamente nuestro
acceso al campo.
Autora no manifiesta conflictos de interés.
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
DISCUSIÓN
La presente investigación partió del interés de indagar
instrumentos estructurados de registro en uso en distintas
unidades de gestión de nivel provincial y municipal, así como
el reporte de los datos. Aquella intención inicial surgió
motivada por contribuir con aportes técnicos a la mejora de
dichos instrumentos. Un primer hallazgo en ese sentido está
asociado con la confirmación de la hipótesis: efectivamente,
existía la necesidad de contar con elementos de divulgación
técnica de la estadística para acompañar procesos de
construcción de datos válidos y confiables. En tanto los
formularios estructurados de registro organizan qué se
documenta, no sólo en términos de características
consideradas relevantes y de un modo particular de
abordarlas, sino también respecto de la posibilidad de
producir datos válidos y confiables, cabe decir que su calidad
intrínseca en ocasiones resulta problemática de acuerdo con
aquellos consensos técnicos (16-24).
No obstante, también he percibido en algunos casos cierto
recelo en torno a la relación entre los datos y la gestión en
salud. Tanto por su uso aproblemático como medio de
control de productividad, como por la duplicación de tareas
asociadas con su construcción, o por el escaso sentido que
tiene para quien registra el propio dato registrado, las
prácticas de construcción de datos en ocasiones eran
percibidas más como un requerimiento administrativo
-más o menos engorroso- que como un insumo para el
diagnóstico de situación. De manera concomitante, solía
permanecer invisibilizada la construcción de datos en tanto
práctica con alcances y límites específicos y con condiciones
de calidad propias. No era una preocupación frecuente
notar que podían existir algunos datos mejor construidos
que otros.
Una motivación frecuente para la construcción de datos
estaba asociada con la evitación de discrecionalidad en la
distribución de recursos, posiblemente vinculada con la
necesidad de contar con elementos de resguardo ante
cualquier señalamiento de arbitrariedad. Los datos que
resultaban de esta motivación solían tomar como variables
de importancia central a aquellas que permitían realizar un
cotejo nominalizado de beneficiarios, percibidas como
mecanismo de transparencia para la rendición de cuentas.
Esta práctica no está exenta de tensiones respecto del marco
normativo en vigencia en materia de protección de datos
personales (33-34). El tratamiento de los marcos legales
vinculados al manejo de datos en salud representa un
aspecto aún pendiente de jerarquización en las agendas de
gestión actuales.
Cabe destacar que las áreas nacidas al calor de demandas
sociales específicas se mostraron más sensibilizadas
respecto del valor del dato. En este sentido, cabría conjeturar
que un factor que promueve la construcción de datos útiles
a la gestión sería el interés por producir información de uso
interno que, desligada de una lógica de rendición de cuentas
y demostración de productividad, admita interrogarse sobre
aspectos de la estrategia susceptibles de mejora. Sería
posible capitalizar la experiencia de algunas de estas áreas
en la revalorización de roles y saberes de los equipos
asistenciales para, acompañando sus valoraciones de un
andamiaje técnico orientado a la construcción de datos de
calidad, realizar un aporte significativo a la gestión sanitaria.
En cuanto a la reutilización de datos, cabría desplegar con
mayor profundidad y/o de modo más sistemático su
apropiación, para la identificación de barreras de acceso al
sistema de salud. La magnitud y distribución de estas
barreras podría estimarse contrastando información
poblacional proveniente de otras fuentes (censales, de
encuestas de hogares u otras) con las características de
quienes efectivamente han consultado. También sería
posible identificar tendencias en las variables asociadas con
quienes sostienen tratamientos o prescripciones respecto de
quienes no lo logran, o incluso comparar estimaciones de
prevalencia con los datos disponibles para quienes se
encuentran bajo algún programa o línea de cuidado. Desde
esta lectura, datos generalmente relevados de manera
inercial como sexo y edad podrían ser leídos en clave de
género y generación, identificando subsectores de la
población con necesidades específicas. Siendo el subsector
público el único que puede orientarse a garantizar la salud en
tanto derecho ciudadano, la identificación de brechas, tanto
entre fuentes provenientes del sistema de salud y ajenas a
él, como entre subsectores de la población que logran hacer
mejor aprovechamiento de lo ofrecido por el sistema, resulta
clave. Sobre todo, teniendo en cuenta que las poblaciones
más desfavorecidas tienden a quedar subrepresentadas en
los datos que orientan la planificación sanitaria, con el
consiguiente riesgo de retroalimentar su desatención (20,
26, 35).
Una mención particular debe ser realizada respecto de la
transformación digital. En los últimos años, los instrumentos
de registro han ido pasando, paulatinamente y de manera
desigual, de un formato papel a uno electrónico. A nivel
nacional, distintos programas han avanzado en el diseño e
implementación de Sistemas de Información para la Salud
(SIS), entendidos en un primer sentido como un conjunto de
elementos digitales que interactúan para procesar datos e
información de salud, con el objetivo de un intercambio
eficiente entre los actores del sistema y la optimización de la
toma de decisiones en todos los niveles (atención,
planificación, gestión, etc.) (1); y, de modo más estratégico,
como "un mecanismo para gestionar sistemas
interoperables con datos abiertos que provienen de
diferentes fuentes y que se utilizan de manera ética, a través
de herramientas de tecnologías de información y
comunicación eficaces, para generar información estratégica
en beneficio de la salud pública" (36). La interoperabilidad
—entendida como la capacidad de intercambiar información
entre sistemas, habilitando su utilización secundaria (19,
20)— constituye un objetivo crucial en este marco, en la
medida en que permite integrar capas de información para
enriquecerla y evita la reiteración de tareas, con la
consiguiente ganancia en eficacia y efectividad.
A partir de la pandemia de COVID-19, y de la mano de la
promoción activa de organismos internacionales, se
comenzó a identificar como obstáculo la anterior
configuración de los SIS a modo de silos —entornos de datos
aislados, sin comunicación entre sí— (37), y la Historia Clínica
Electrónica (HCE) fue ganando terreno (38-39). Dada su
capacidad para integrar datos resultantes del quehacer
asistencial, su horizonte puede incluir el seguimiento clínico,
las interconsultas, la prescripción medicamentosa y de
exámenes complementarios, la visualización de resultados
de laboratorio e imágenes, diversas interacciones desde un
portal de pacientes, y una continuidad de información que
permite tanto mejorar la eficacia y eficiencia del sistema
como garantizar la continuidad de atención de las personas
(37-41).
En esa línea, se han venido relevando las necesidades de
los distintos actores involucrados y las barreras —técnicas,
organizacionales, entre otras— para la adopción y
aplicación plenas de la informatización, con el fin de aportar
a estos procesos de transformación (42-43). Se ha hecho
hincapié en la recomendación de la inclusión de estándares
internacionales en los desarrollos, como modo de lograr la
colaboración y coordinación necesarias (44-47). En cuanto
a la protección de datos, la digitalización posibilita,
asimismo, la gestión de usuarios con permisos
diferenciados y la garantía del derecho de las personas
atendidas sobre sus propios datos de salud, en
cumplimiento de los requisitos de seguridad de la
información (25, 33-34, 39, 45-46).
La digitalización de los instrumentos de registro apareció,
en el desarrollo de la investigación, como un hallazgo
emergente que desplazó parcialmente nuestro eje de
interés inicial. El hecho de que no haya sido identificada
inicialmente como aspecto de interés específico otorga una
relevancia particular a los hallazgos, dado que permite
observar la continuidad entre los procesos de construcción
y de gestión de datos en formato papel, los primeros
atisbos de digitalización y las propuestas en vigencia. Lo
presentado debería llamar la atención respecto de los
elementos de prácticas y sentidos preexistentes que se
ponen en juego y que muchas veces son catalogados como
meras resistencias a la digitalización, sin advertir que
resultan de un repertorio de saberes y experiencias previas
vinculadas con la construcción y gestión de datos. En este
sentido, cabe también introducir un interrogante acerca de
los procesos de transición tecnológica, dado que las
implementaciones parciales y paulatinas también se
inscriben en dichos repertorios, tendiendo a generar cierto
recelo acerca de las transformaciones digitales.
Incluso una muestra tan acotada de municipios como la
relevada mostró una gran diversidad en la arquitectura de
datos y dejó entrever un desafío importante para la
gobernanza a nivel provincial: para que la integración con
desarrollos locales resulte de interés, las funcionalidades del
SIS y la posibilidad de interoperar deben percibirse como una
ventaja frente a esos desarrollos ya instalados. Podría
contribuir con lo anterior un trabajo de divulgación activo
respecto de aspectos como la seguridad de los datos o las
potencialidades de su agregación. En este sentido, puede
resultar de interés la diferenciación que establece la
bibliografía entre digitalización y transformación digital (41,
48): la utilización secundaria de datos, la programación de
alertas y la visualización de tableros sobre temas de interés,
podrían constituir elementos que fortalezcan la relevancia de
los sistemas de información a ojos de los actores, favoreciendo
una articulación aún incipiente entre la gestión sanitaria y la
información disponible, articulación que ganaría en solidez si
estos datos se vincularan de manera más sistemática con la
organización asistencial y con la programación estratégica de
acciones de promoción y prevención.
Persisten, con todo, desafíos para que los principios de una
estrategia integral de atención primaria de la salud se
integren plenamente en las definiciones sobre la
arquitectura de datos. Si bien la digitalización ofrece
múltiples recursos, su aprovechamiento podría potenciarse
mediante una convocatoria más amplia a los actores
involucrados, incorporando así voces que puedan aportar
propuestas concretas de mejora. Al interior del ministerio
provincial, fortalecer la comunicación clara y sostenida en
torno a las agendas, ritmos y racionalidades que orientan
los sistemas de información podría facilitar, asimismo, una
mejor articulación interna.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el hecho de
tratarse, en buena medida, de resultados emergentes, lo cual
implicó un acercamiento a las distintas áreas de manera poco
consistente entre sí. Vale advertir que una particularidad de
la investigación en salud es la necesidad de adecuarse a
formatos de aprobación y acceso al campo surgidos, en gran
parte, para responder a los desafíos de la investigación
clínica (30). En consecuencia, mientras una investigación
documental no requiere evaluación por Comité de Ética, sí lo
requiere una investigación realizada a través de técnicas
como entrevistas en profundidad u observación, en la
medida en que se la cataloga como "investigación con seres
humanos" (49). Los Comités de Ética, por su parte, son
jurisdiccionales —cada región sanitaria posee sus propios
comités acreditados— y raramente están integrados por
profesionales de las ciencias sociales, por lo que la
aprobación de estrategias con diseño flexible suele resultar
bastante dificultosa. Esto llevó a que fuera inviable gestionar
el aval correspondiente durante el año de investigación9 ,
por lo que fue preciso limitar, en consecuencia, el grado en
que reformulaba el trabajo de campo, buscando sostener
una modalidad equivalente en la configuración del corpus
empírico.
El presente trabajo abre un sinfín de interrogantes en
relación con las alternativas de futuros posibles y su
viabilidad. Señala, asimismo, lagunas de conocimiento
respecto de los procesos concretos de digitalización a nivel
local, que nos proponemos contribuir a saldar en
investigaciones futuras.
RECOMENDACIONES10
-Visibilizar la importancia estratégica de las definiciones
acerca de qué datos se construyen y de qué modos,
sensibilizando respecto de la relación entre el modo de
registro y el conocimiento posteriormente disponible.
-Sensibilizar respecto de los procesos de construcción y
gestión de datos como parte constitutiva de la gestión
sanitaria.
-Revisar el diseño de instrumentos estructurados de
registro, sean estos en formato papel o digitales,
atendiendo a la explicitación de definiciones
conceptuales y operativas desde la perspectiva de las
estrategias sanitarias.
-Revisar los instrumentos estructurados de registro en
uso, incluyendo en ellos definiciones conceptuales y
operativas tanto para términos técnicos como de
lenguaje cotidiano.
-Utilizar lenguaje claro en todos los fraseos presentes en
instrumentos estructurados de registro.
-Frasear a modo de pregunta aquellas variables cuya
respuesta debe ser dada por quienes consultan.
-Revisar al interior de instrumentos estructurados de
registro el carácter exhaustivo y excluyente de las
categorías en caso de preguntas cerradas; incluir
categorías residuales (otro) en los casos necesarios.
Aclarar cuándo una variable admite ser respondida por
más de una categoría.
-Revisar variables con opciones dicotómicas a fin de
identificar cuáles sería conveniente transformar a un
nivel de medición ordinal -principalmente, en caso de
eventos o atributos que se presentan de manera
gradual o continua.
-Incluir elementos que permitan despejar universos
válidos, identificando subuniversos dentro de un mismo
instrumento de registro en casos donde una variable no
aplica o no fue respondida.
-Ofrecer capacitación continua y auditorías respecto de
aspectos vinculados con la seguridad de los datos,
partiendo de difundir los marcos legales vigentes y el
carácter de “dato sensible” de los datos en salud, para
organizar estratégicamente los permisos de acceso,
carga, visualización, modificación y eliminación.
-Diseñar estrategias de desidentificación en reemplazo
de la nominalización de usuarios, sobre todo en aquellos
casos en que no se cuente con mecanismos eficientes
de control de acceso.
-Analizar periódicamente el subregistro en sus distintos
niveles de granularidad, a fin de identificar sesgos
organizacionales que pueda resultar estratégico
revertir.
-Sensibilizar respecto de las potencialidades del uso
secundario de datos para la gestión estratégica en
salud, así como del prerrequisito de comparabilidad
necesario a estos fines.
AGRADECIMIENTOS
A Roxana Motaffere, Vanina Obenat y Viviana Babington,
con quienes tuve el placer de compartir el recorrido de esta
investigación. A Luciana Kanterewicz, mentora del Equipo.
A la Escuela de Gobierno en Salud “Floreal Ferrara”,
financiadora de la investigación cuyos resultados se
reportan a través de las Becas “Julieta Lanteri”.
A todos/as quienes habilitaron generosamente nuestro
acceso al campo.
Autora no manifiesta conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guevel C, Rodríguez G, Giunta DH. Módulo 6: Sistemas de Información de Salud [Internet]. 1a ed, 2a reimp. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2009
[Acceso ago. 2025]. Disponible en:
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/bancos/2018-10/0000001031cnt-modulo_6_sistemas-informacion-salud.pdf
2. Indarte S, Pazos Gutiérrez P. Estándares e interoperabilidad en salud electrónica: requisitos para una gestión sanitaria efectiva y eficiente [Internet].
Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe; 2011 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://repositorio.cepal.org/entities/publication/6e642065-45ab-42e6-9b98-a360e90b9635
3. Martínez AL, Novillo-Ortiz D, Senne F, coordinadores. Measurement of digital health: methodological recommendations and case studies [Internet]. São
Paulo: Brazilian Internet Steering Committee; 2018 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://nic.br/media/docs/publicacoes/1/measurement%20of%20digital%20health.pdf
4. Alazraqui M, Mota E, Spinelli H. Sistemas de información en salud: de sistemas cerrados a la ciudadanía social: un desafío en la reducción de
desigualdades en la gestión local. Cad Saude Publica [Internet]. 2006 [Acceso ago. 2026];22(12):2693-702. Disponible en:
https://doi.org/10.1590/S0102-311X2006001200018
5. Bowker GC, Star SL. Sorting things out: classification and its consequences. Cambridge (MA): MIT Press; 1999.
6. Krause M, Petracci M, Elicabe E, Rodríguez Zoya PG, Schwarz PKN, Ridao M. Historia clínica electrónica: miradas críticas de médicos del área
metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Interface (Botucatu) [Internet]. 2023 [Acceso ago. 2026];27:e220072. Disponible en:
https://doi.org/10.1590/interface.220072
7. Puricelli VI. "Las miradas modifican los datos". La construcción del dato epidemiológico: un análisis desde la antropología médica. Interface (Botucatu)
[Internet]. 2025 [Acceso ago. 2026];29:e250107. Disponible en: https://doi.org/10.1590/interface.250107
8. Ramírez Hita S. La contribución del método etnográfico al registro del dato epidemiológico: epidemiología sociocultural indígena quechua de la ciudad
de Potosí. Salud Colect [Internet]. 2009 [Acceso ago. 2026];5(1):63-85. Disponible en: https://doi.org/10.18294/sc.2009.231
9. Scheper-Hughes N. Demografía sin números: el contexto económico y cultural de la mortalidad infantil en Brasil. En: Viola A, comp. Antropología del
desarrollo: teorías y estudios etnográficos en América Latina. Barcelona: Paidós; 2000. p. 267-99.
10. Daniel C. La cuantificación de la realidad como objeto sociológico: aportes y enfoques recientes [Internet]. Buenos Aires: Facultad de Ciencias Sociales,
Universidad de Buenos Aires; 2015 [Acceso ago. 2026]. Disponible en: https://cdsa.aacademica.org/000-061/402.pdf
11. World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific. Improving data quality: a guide for developing countries [Internet]. Manila: WHO
Regional Office for the Western Pacific; 2003 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/76fdb029-a5f2-4aaa-b7ef-83d1d2ceafc0/content
12. Organización Mundial de la Salud. Guía para la inversión en la implementación digital (DIIG): incorporación de intervenciones digitales en los programas
de salud [Internet]. Ginebra: OMS; 2022 [Acceso ago. 2026]. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/353151/9789240047570-spa.pdf
13. Lucyk K, Tang K, Quan H. Barriers to data quality resulting from the process of coding health information to administrative data: a qualitative study. BMC
Health Serv Res [Internet]. 2017 [Acceso ago. 2026];17:766. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12913-017-2697-y
14. Verheij RA, Curcin V, Delaney BC, McGilchrist MM. Possible sources of bias in primary care electronic health record data use and reuse. J Med Internet
Res [Internet]. 2018 [Acceso ago. 2026];20(5):e185. Disponible en: https://doi.org/10.2196/jmir.9134
15. Castillo Rivas J. Registros de salud: evaluación estadística de su calidad. Rev Cienc Adm Financ Segur Soc [Internet]. 1997 [Acceso ago. 2026];5(2):17-21.
Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-12591997000200003
16. García Ferrando M. Socioestadística: introducción a la estadística en sociología. 2a ed. Madrid: Alianza Editorial; 1994.
17. Cea D'Ancona MA. Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social. Madrid: Síntesis; 1996.
18. Hernández Sampieri R, Mendoza Torres CP. Metodología de la investigación: las rutas cuantitativa, cualitativa y mixta. México D.F.: McGraw-Hill
Education; 2018.
19. Shah SM, Khan RA. Secondary use of electronic health record: opportunities and challenges. IEEE Access [Internet]. 2020 [Acceso ago.
2026];8:136947-965. Disponible en: https://doi.org/10.1109/ACCESS.2020.3011099
20. Kahn MG, Callahan TJ, Barnard J, Bauck AE, Brown J, Davidson BN et al. A harmonized data quality assessment terminology and framework for the
secondary use of electronic health record data. EGEMS (Wash DC) [Internet]. 2016 [Acceso ago. 2026];4(1):1244. Disponible en:
https://doi.org/10.13063/2327-9214.1244
21. Echegoyen G, comp. Registros administrativos, calidad de los datos y credibilidad pública: presentación y debate de los temas sustantivos de la segunda
reunión de la Conferencia Estadística de las Américas de la CEPAL [Internet]. Santiago de Chile: CEPAL; 2003 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://www.cepal.org/es/publicaciones/4725-registros-administrativos-calidad-datos-credibilidad-publica-presentacion-debate
22. United Nations. Fundamental principles of official statistics [Internet]. New York: UN; 2014 [Acceso ago. 2026]. Disponible en: https://unstats.un.org/fpos
23. Naciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Documento metodológico para el aprovechamiento estadístico de registros
administrativos económicos [Internet]. Santiago de Chile: CEPAL; 2023 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://www.cepal.org/es/publicaciones/48066-documento-metodologico-aprovechamiento-estadistico-registros-administrativos
24. Abad FJ, Olea J, Ponsoda V, García C. Medición en ciencias sociales y de la salud. Madrid: Síntesis; 2011.
25. Brighi R. The quality and veracity of digital data on health: from electronic health records to Big Data. Rev Bioet Derecho [Internet]. 2018 [Acceso ago.
2026];(42):163-79. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1886-58872018000100011
26. Fleurence RL, Kent S, Adamson B, Tcheng J, Balicer R, Ross JS et al. Assessing real-world data from electronic health records for health technology
assessment: the SUITABILITY checklist: a good practices report of an ISPOR task force. Value Health [Internet]. 2024 [Acceso ago. 2026];27(6):692-701.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jval.2024.01.019
27. Digital Impact Alliance. Principles for Digital Development: the next decade [Internet]. Washington (DC): Digital Impact Alliance; 2024 [Acceso ago.
2026]. Disponible en: https://digitalprinciples.org/
28. Organización Mundial de la Salud. Clasificación de intervenciones de salud digital v1.0: un lenguaje común para describir los usos de la tecnología digital
para la salud [Internet]. Ginebra: OMS; 2018 [Acceso ago. 2026]. Disponible en: https://iris.who.int/handle/10665/341680
29. Bowen GA. Document analysis as a qualitative research method. Qual Res J [Internet]. 2009 [Acceso ago. 2026];9(2):27–40. Disponible en:
https://doi.org/10.3316/QRJ0902027
30. Adissi G. Estrategias cualitativas de investigación social en salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud; 2022.
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RB
Cómo citar este artículo:
Adissi G. Desafíos y oportunidades en los procesos de construcción y gestión de datos. Aportes para una estrategia sanitaria en la
provincia de Buenos Aires (2024-2025). Salud Publica [Internet]. 2026 Oct [fecha de consulta]; 5. Disponible en: [URL del artículo]
Esta obra está bajo una licencia Attribution 4.0 International
Creative Commons
Salud Publica 2026 Oct; 5
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
1. Vasilachis de Gialdino I, coord. Estrategias de investigación cualitativa. Barcelona: Gedisa; 2006.
2. Guber R. La etnografía: método, campo y reflexividad. Bogotá: Grupo Editorial Norma; 2001.
3. Argentina. Poder Legislativo. Ley 26.529: Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Boletín Oficial de la
República Argentina [Internet]. 20 de Nov 2009. [Acceso ago. 2026]; 31.785. Disponible en:
https://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm
4. Argentina. Poder Legislativo. Ley 25.326: Protección de los Datos Personales. Boletín Oficial de la República Argentina [Internet]. 2 de Nov 2000. [Acceso
ago. 2026]; 29.517. Disponible en: https://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/60000-64999/64790/texact.htm
5. Chidambaram S, Jain B, Jain U, Mwavu R, Baru R, Thomas B et al. An introduction to digital determinants of health. PLOS Digit Health [Internet]. 2024
[Acceso ago. 2026];3(1):e0000346. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pdig.0000346
6. Organización Panamericana de la Salud. Sistemas de información para la salud. Proceso de aplicación en la subregión del Caribe: enseñanzas obtenidas
y examen posterior a la acción, 2016-2019 [Internet]. Washington (DC): OPS; 2021 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://iris.paho.org/server/api/core/bitstreams/feea2759-109a-4231-9471-086516ca9c74/content
7. Salud en Línea. Evaluación de la OPS revela avances desiguales en sistemas de información en salud en la región [Internet]. 2024 [Acceso jul. 2025].
Disponible en:
https://saludenlinea.com.ar/2024/10/24/evaluacion-de-la-ops-revela-avances-desiguales-en-sistemas-de-informacion-en-salud-en-la-region/
8. Nelson J, Cafagna G, Tejerina L. Sistemas de historias clínicas electrónicas: definiciones, evidencia y recomendaciones prácticas para América Latina y el
Caribe [Internet]. Washington (DC): Banco Interamericano de Desarrollo; 2020 [Acceso ago. 2026]. Disponible en: https://doi.org/10.18235/0002240
9. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre salud digital 2020–2025 Internet]. Ginebra: OMS; 2021 [Acceso ago. 2026] Disponible en:
https://iris.who.int/handle/10665/344251
10. Organización Panamericana de la Salud. 8 principios rectores de la transformación digital del sector de la salud: un llamado a la acción panamericana
[Internet]. Washington (DC): OPS; 2021 [Acceso jul. 2025]. Disponible en: https://iris.paho.org/items/90b885d6-a943-4114-a617-ed577346e43e
11. World Health Organization. Support tool to strengthen health information systems: guidance for health information system assessment and strategy
development [Internet]. 2nd ed. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2024 [Acceso ago. 2026]. Disponible en:
https://www.who.int/europe/publications/i/item/9789289061148
12. Luna D, Otero C, Plazzotta F, Campos F. Sistemas de información para la salud. Buenos Aires: Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires; 2018.
13. World Health Organization, International Telecommunication Union. Digital health platform handbook: building a digital information infrastructure
(infostructure) for health [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [Acceso jul. 2025]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240013728
14. Organización Panamericana de la Salud. Módulo 4: Interoperabilidad. En: Salud Pública en la era de la interdependencia Digital: 8 Principios rectores. Caja
de herramientas - Transformación Digital del Sector Salud [material de curso]. Washington, D.C.: OPS, OMS; 2021.
15. Organización Panamericana de la Salud. 59.º Consejo Directivo, 73.ª sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Hoja de ruta para la
transformación digital del sector de la salud en la Región de las Américas [Internet]; Washington (DC): OPS; 2021 [Acceso feb. 2026]. Disponible en:
https://www.paho.org/es/documentos/cd596-hoja-ruta-para-transformacion-digital-sector-salud-region-americas
16. Organización Panamericana de la Salud. 57.º Consejo Directivo de la OPS, 71.ª sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas. Plan de acción
para el fortalecimiento de los sistemas de información para la salud 2019–2023 [Internet]. Washington (DC): OPS; 2019 [Acceso feb. 2026]. Disponible en:
https://iris.paho.org/items/3a518f0c-46de-4d5b-904a-8d9ac8aa4688
17. Organización Mundial de la Salud. Estrategia mundial sobre salud digital 2020–2025 [Internet]. Ginebra: OMS; 2021 [Acceso ago. 2025]. Disponible en:
https://iris.who.int/handle/10665/344251
18. Baum A, Giussi MV. Irresistible: cómo gestionar el cambio en salud digital [Internet]. Washington (DC): Banco Interamericano de Desarrollo; 2019 [Acceso
ago. 2025]. Disponible en: https://doi.org/10.18235/0001945
19. Argentina. Ministerio de Salud. Resolución 1.480/2011: guía para investigaciones con seres humanos. Boletín Oficial de la República Argentina [Internet].
21 de Sep 2011. [Acceso feb. 2026]; 32.239:14. Disponible en:
https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/resoluci%C3%B3n-1480-2011-187206/actualizacion
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
