Recibido:31 de mayo 2025. Aceptado: 16 de junio 2025. Aprobado: 17 de julio 2025. Publicado: 21 de septiembre 2025.
La reforma en proceso: política pública en salud mental,
sistema integrado, hospitales y comunidad. Un abordaje
actual desde la gestión en la provincia de Buenos Aires
Reform in progress: public policy in mental health, the integrated
system, hospitals, and the community. A current management
perspective in the province of Buenos Aires
AUTOR
Mariano Rey
Licenciado en psicología. Director Provincial de Salud Mental y Consumos Problemáticos, Subsecretaria de Salud Mental,
Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires,
Argentina
direccionprovincialsaludmental@gmail.com
RESUMEN
Este texto aborda la reforma en curso en el sistema de salud mental en la provincia de Buenos Aires, que
comenzó a finales de 2019 con el inicio de una nueva gestión de gobierno. Plantea un cambio en el enfoque de
atención que prioriza a las personas como sujetos de derecho, en línea con la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental. Además, refleja cómo esta transformación se da en un contexto de aumento de la demanda y
profundos desafíos sociales y económicos, con un sistema más presente y comprometido con lo público. La
reforma busca la transformación de los hospitales neuropsiquiátricos y el fortalecimiento de los hospitales
generales, con un enfoque en la atención comunitaria y los derechos de las personas e implica una
transformación de los hospitales neuropsiquiátricos hacia espacios de inclusión social, evitando el encierro y la
vulneración de derechos. Asimismo, se busca cambiar la organización interna de los hospitales, pasando de la
lógica de los servicios hacia los cuidados progresivos y ampliando el abordaje de los episodios agudos hacia la
comprensión de la continuidad de los cuidados en la comunidad. Se destaca el incremento del porcentaje de
camas asignadas para internaciones por motivos de salud mental y consumos problemáticos en los hospitales
generales provinciales; y también se destaca el rol estratégico de las Regiones Sanitarias en la dinamización de
la política pública promoviendo la organización de una red hospitalaria en materia de salud mental por región
sanitaria, buscando la cooperación entre efectores, la formación de la fuerza laboral y la vinculación con las
comunidades. Finalmente se subraya que la integración del sistema de salud con un Estado presente y una
comunidad participativa es fundamental para consolidar el derecho a la salud mental.
Palabras clave: Salud Mental; Derechos Humanos; Reforma de la atención de salud; Política Pública
Rs
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Especialistas de renombre reflexionan y profundizan temas claves concernientes a la salud pública
Salud Publica 2025 Jul; 4
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
INTRODUCCIÓN
LA TRANSFORMACIÓN EN MARCHA
Desde diciembre de 2019, junto con el inicio de una nueva
gestión al frente del Gobierno Provincial, comienza un
proceso de cambio en el modelo de atención en salud en
general y en salud mental en particular, lo cual conlleva,
entre otras cosas, una revisión integral de los modos de
atención, acompañamiento y cuidados de las personas con
padecimientos mentales.
Las transformaciones son vehiculizadas por las
trabajadoras y trabajadores de la Red Bonaerense, en el
componente del sistema de salud en el cual desarrollan su
labor, ya sea desde los dispositivos de base comunitaria, así
como también en el ámbito hospitalario, y encuentran su
plafón en el marco normativo vigente en salud mental
desde la sanción de la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental en el 20101, con giros conceptuales profundos
que marcan un nuevo paradigma centrado en las personas,
las cuales son pensadas como sujetos de derecho y el
Estado como garante de su derecho a la salud. Asimismo,
encuentran una caracterización de los problemas del
sistema sanitario y un camino para la resolución de estos
en una planificación estratégica plasmada tanto en el Plan
Quinquenal de Salud 2023-2027 (1) como en el Plan
Provincial Integral de Salud Mental 2022-2027 (2), ambas
herramientas planteadas desde la gestión del Ministerio de
Salud bonaerense.
En simultáneo, este proceso de reforma se lleva adelante
en el marco de un incremento exponencial de la demanda
de atención, entre otras cosas explicado por el impacto
sanitario de la pandemia que tuvo a un Estado muy
presente en donde quedó plasmado el sentido de lo público
como un ámbito para resolver problemas sanitarios, como
un ejercicio del derecho a la salud de las personas,
acompañado de una complejización de los cuadros clínicos
producidos, entre otras variables, por cuestiones de índole
económica, social, cultural, y una violencia estructural que
produce novedosas formas de sufrimiento psíquico
fomentada con algarabía por algunos exponentes del
actual gobierno nacional.
El lugar de la salud mental en las políticas de salud
Resulta imposible ponderar el valor de la reforma hacia
adentro de las instituciones hospitalarias sin algunas
apreciaciones en torno al lugar histórico que la salud
mental ha tenido dentro de las políticas de salud, así como
dentro de la cultura organizacional de los hospitales
bonaerenses.
Durante mucho tiempo, el abordaje de los temas de salud
mental en las políticas de salud ha tenido un rol marginal,
centrado casi en exclusiva en discursos de especialidad
abocados a la atención de los padecimientos. Esto ha
tenido su correlato en las definiciones político
institucionales que se tomaron hacia adentro de los
hospitales, expresadas de diversas formas: la centralidad
del rol de los hospitales neuropsiquiátricos como
dinamizadores de la respuesta, con la consecuente
concentración de recursos humanos y al mismo tiempo
dejando de lado el centro de vida de donde provienen las
personas que necesitan una respuesta sanitaria; la
designación de los lugares en donde se localizaban las salas
de internación por motivos de salud mental, ya sea en el
subsuelo, próximo a la morgue, en un pabellón externo al
cuerpo central del hospital; la ausencia en casi la totalidad
de los hospitales de una expresión en la estructura
orgánico funcional de los servicios o áreas de salud mental
y la ausencia de una política clara en relación a los
psicofármacos, entendiendo la necesidad de pensar el
medicamento como bien social así como también el
impacto que tiene en la evolución de muchos tratamientos
la interrupción de su uso, más allá de que forma parte de un
proceso que lo excede como única intervención; y en su
contracara la medicalización de las infancias o la
sobremedicación de personas atendidas, cuestión que
ubica la necesidad de pensar una política de uso racional de
los psicofármacos; por mencionar algunos ejemplos, entre
otros.
La definición de que la salud mental transversalice las
políticas de salud supuso entonces un primer gran paso
para dar impulso a que cada hospital, así como también
cada componente del sistema de salud, comience a pensar
en clave de políticas integrales de salud, al tiempo que
permitió fortalecer la idea de los cuidados como una
dimensión sustancial del proceso dinámico
salud-enfermedad-atención.
La reforma de los hospitales neuropsiquiátricos y su
impacto en los hospitales generales
Sin dudas una definición estructurante del nuevo
momento, de la que apenas compartiremos algunos
puntos ya que desarrollarla en profundidad implicaría un
escrito en sí mismo, involucra la transformación de los
hospitales neuropsiquiátricos públicos provinciales (3).
Reforma integral de instituciones que habían dejado hace
mucho de tener el rol para el cual habían sido pensadas,
como espacios que fundamentalmente trabajen en la
estabilización y posterior proceso de externación de
personas con padecimientos por motivos de salud mental,
y que favorezcan el retorno de la vida en la comunidad.
Devenidos espacios de encierro, abandono, y de múltiples
ARK CAICYT: xxxxxx
vulneraciones de derechos, observados por instancias
provinciales, nacionales e internacionales de defensa de los
derechos humanos, espacios de alienación no sólo de
personas usuarias sino también de trabajadores y
trabajadoras valiosas que desarrollaron una variedad de
estrategias para sobrevivir al manicomio.
Esta caracterización requirió de decisiones ministeriales; la
primera de ellas involucró desencadenar un proceso de
reforma con cada uno de los hospitales2, incluyendo a las
direcciones y a los distintos sectores institucionales,
pensando planes de adecuación integrales con
componentes sanitarios y no sanitarios3 que permitiesen
desplegar una estrategia que pusiera fin al modelo asilar
manicomial al tiempo que inaugurara una nueva etapa en
donde, en un primer momento, lo que quedara de la oferta
asistencial estuviera en línea con el armado de una red
bonaerense de atención y cuidados en salud, con el
consecuente fortalecimiento en dicha estrategia de los
hospitales generales.
Entre otros hitos desencadenantes de este aspecto, desde
el Ministerio se tomó la definición de disponer el cierre
definitivo del pase de personas usuarias de los servicios de
admisión, guardia y abordaje de episodios agudos a los
servicios comúnmente denominados crónicos o de larga
estadía, así como la profundización de un trabajo
concentrado en la externación sustentable de personas
alojadas en dichos servicios. Para que esta estrategia
tuviera éxito, por un lado resultó necesario el trabajo con el
conjunto de los hospitales generales para que asuman con
mayor profundidad las situaciones que ameritan una
internación como intervención clínica y, por otro, la
reorganización de la fuerza laboral de los hospitales
neuropsiquiátricos y la incorporación de diferentes perfiles
que permitan la construcción de un sistema de apoyos en la
comunidad, incluyendo desde equipos de enlace hasta
viviendas asistidas con distintos niveles de apoyo,
atendiendo a las necesidades de las personas que habitan
dichos dispositivos de salud. Es así como, aún en un
contexto atravesado en primera instancia por la pandemia
mundial de COVID y en un segundo momento marcado por
restricciones económicas devenidas de uno de los mayores
ajustes que se tenga memoria a nivel nacional, con serio
impacto en las provincias, se logró una disminución
histórica de camas de personas cuyo destino no era otro
que pasar hasta sus últimos días en el manicomio, pasando
de 1.640 camas en los servicios de larga estadía a diciembre
de 2019, a 600 camas en marzo de 2025, lo que implica una
reducción del 63,5%. Ello, acompañado del cierre y
transformación de más de la mitad de los pabellones de
larga estadía y el desarrollo de 187 viviendas en la
comunidad con distintos niveles de apoyo.
Resulta indispensable remarcar que, en esta reforma,
siempre que se habla de cierre al mismo tiempo se lo hace
de transformación y apertura: así, por ejemplo, en
pabellones donde en otro momento convivían 60
personas en pésimas condiciones, en la actualidad
funcionan espacios formativos tales como tecnicaturas
superiores de acompañamiento terapéutico o enfermería,
centros de interpretación y memoria, o emprendimientos
socioproductivos, entre otros.
Reorganización de los hospitales generales
Posiblemente uno de los puntos de mayor discusión en
torno al marco normativo vigente en salud mental sea el
capítulo atinente a las internaciones. Discusión que, por
un lado, se abre en torno al criterio clínico,
fundamentalmente en torno a la delimitación de la
dimensión de riesgo cierto e inminente, y, por otro, en
materia de accesibilidad y continuidad de cuidados.
No es intención de este escrito discutir sobre la Ley
Nacional de Salud Mental (LNSM), sino más bien dar
cuenta de algunas cuestiones que tienen que ver con su
proceso de implementación, lo que implica cambiar los
sistemas de salud y diseñar, evaluar y monitorear las
mejores maneras de garantizar atención y cuidados a las
personas con padecimientos mentales en situaciones de
urgencia por motivos de salud mental, en un contexto de
incremento de necesidad de abordaje en nuestra
provincia, en Argentina y en el mundo. Para botón de
muestra en relación con este punto, entre el año 2022 y el
año 2023 en el sistema público de salud de la provincia de
Buenos Aires, que incluye tanto a los hospitales
municipales como a los provinciales, hubo un incremento
de las internaciones por motivos de salud mental
voluntarias e involuntarias de un 64,48 por ciento
interanual4.
Esto supone reflexionar acerca de qué abordajes tenemos
que realizar dentro de los hospitales, cuáles son las
ofertas y el rol indelegable que tienen los hospitales
generales, cuáles son las tradiciones de trabajo de dónde
venimos, que funcionan muchas veces como resistencias
o limitantes de las transformaciones necesarias, cuál es el
modelo hacia el que vamos, así como qué cosas podemos
empezar a pensar que debemos descargar solidariamente
en otros componentes del sistema.
En este sentido, pensar la reforma hacia adentro de los
hospitales supone ubicar también el pasaje de la
organización interna de la lógica de los servicios hacia los
cuidados progresivos, así como contemplar las
trayectorias de las personas que entran en vinculación con
el sistema y ampliar el abordaje de los episodios agudos
hacia la comprensión de la continuidad de los cuidados en
la comunidad (4).
La complejidad de las aristas a trabajar para la
reorganización de las áreas y servicios de salud mental
implicó entonces la construcción de una línea de base para
el armado de proyectos institucionales que puedan ser
pensados en el marco de un proyecto de hospital, así
como también en clave regional, formando parte de una
red que pueda dar respuesta de forma solidaria y con la
complejidad que cada efector pueda recibir.
Asimismo, estos proyectos institucionales permiten
repensar todos los procesos que se desarrollan hacia
adentro de los hospitales, desde la admisión y
organización de la demanda espontánea, las distintas
variantes de atención en modalidad ambulatoria, la
internación general y el valor de la interconsulta, la
importancia del trabajo interdisciplinario, la internación en
materia de salud mental, y los límites y la modalidad de los
tratamientos, entre otras cosas.
Como resultado de dichos procesos de trabajo, se
comenzó a desarrollar una planificación estratégica que
permitió pensar la forma en la cual se debían estructurar
una serie de ampliaciones, algunas de ellas pensadas en
términos de incorporación de fuerza laboral, otras ligadas
a cuestiones de infraestructura hospitalaria, y muchas
otras en términos de formación, lineamientos y guías de
trabajo para consolidar el cambio de modelo de atención.
Como parte de las ampliaciones, se incrementó en un 70
por ciento el porcentaje de camas asignadas para
internaciones por motivos de salud mental y consumos
problemáticos en los hospitales generales provinciales al
tiempo que ninguno de los hospitales neuropsiquiátricos
cerró camas en los sectores de internaciones agudas.
Asimismo, se comenzó un proceso de incorporación del
trabajo de las Unidades de Pronta Atención para
garantizar las internaciones, en algunos casos como
puerta de acceso, así como también, en otros casos, como
espacios de internación de cuidados mínimos abocados al
trabajo con personas que requieren más tiempo en su
proceso de externación.
La construcción de redes en salud y la continuidad de
cuidados
Tal como lo venimos planteando, los hospitales generales
cumplen un rol fundamental para el abordaje de las
urgencias por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, y también deviene necesario pensar su
capacidad para enlazarse con los espacios de atención
comunitaria. Ello involucra un trabajo hacia dentro del
hospital que requiere romper una concepción
hospitalocéntrica histórica, así como también transformar
una lógica de atención que piense la relación del hospital
con el resto de los dispositivos de la red como parte de la
continuidad de los cuidados; una tarea que no solamente
se realiza para promover las externaciones y egresos de
las personas internadas sino en la cual subyace una
concepción acerca de cómo brindar la atención y cómo
organizar los equipos de trabajo en una relación de
integración con los otros dispositivos que están fuera del
ámbito hospitalario, y no de manera intuitiva sino
planificada a nivel local y regional.
En este sentido, resulta sustancial el rol estratégico que
cumplen las Regiones Sanitarias en su capacidad de poder
dinamizar una política pública que tiene que ser lo más
profunda posible, pero contemplar también la
heterogeneidad territorial que tiene nuestra provincia.
Adquiere dimensiones diferenciadas el pensar la
organización de la red regional en municipios con alta
densidad poblacional que en aquellos que poseen grandes
distancias entre efectores sanitarios con distinto nivel de
complejidad, y lo mismo ocurre en aquellos que tienen una
fuerte tradición en materia de desarrollo de políticas de
cuidado comunitarias que en los que carecen de la misma.
En función de la importancia que tiene la construcción de
redes en salud, se desencadenó un proceso de trabajo de
organización de una red hospitalaria en materia de salud
mental por región sanitaria, integrada en un principio por
hospitales provinciales y luego sumando a la misma los
hospitales municipales con diferentes objetivos, entre los
cuales se destacan la construcción de un flujograma de
trabajo que permita pensar qué complejidad es posible de
resolver en cada uno de los efectores de la red y con eso
trabajar en derivaciones cuidadas cuando ameritan ser
realizadas en el marco de un trabajo de cooperación
permanente; la identificación de las necesidades de
formación de la fuerza laboral, sobre todo de enfermería y
de trabajadores de salud que no están familiarizados con
las problemáticas en salud mental y consumos; la
construcción de lineamientos y guías para desarrollar un
modelo de trabajo que pueda implementarse más allá de
las diferencias que tenga cada efector; y el
desencadenamiento de un proceso de trabajo que permita
de forma programática la vinculación de los efectores
hospitalarios con sus comunidades en vías de garantizar la
continuidad de cuidados en salud. Resulta necesario ser
enfático en ponderar que si el trabajo hospitalario se da
desprovisto de una vinculación y una construcción de
redes permanente, deviene en un modelo que de alguna
manera promueve la cronificación de las personas con
padecimientos por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, porque no sólo dificulta los procesos de
externación, sino también abona a la estigmatización y
fatalismo de las prácticas institucionales. Esto es así en
tanto no alcanza con realizar un profundo trabajo sobre el
abordaje de las urgencias si después no se garantiza la
continuidad de los cuidados de las personas que han
requerido ese nivel de intervención, generándose un
fenómeno de puerta giratoria.
La fuerza laboral y la formación como herramienta de
transformación
Uno de los elementos centrales para consolidar una
política pública que conlleva un cambio del modelo de
atención en salud es pensar el rol estratégico de la fuerza
laboral. Esto implica la reorganización de la fuerza laboral
existente en torno a los objetivos propuestos, así como la
incorporación y armado de los requerimientos desde una
mirada centrada en la planificación estratégica. Dentro del
ámbito hospitalario, que como mencionamos
anteriormente tiene dentro de sus roles indelegables el
abordaje y la atención de los episodios agudos, supuso la
necesidad de priorizar el armado de equipos de urgencia,
incorporando más de 150 profesionales psicólogos,
trabajadores sociales y psiquiatras a una modalidad de
guardias vespertinas que permitan ampliar los horarios de
atención y acceso así como también que favorezcan la
vinculación entre los servicios o áreas de salud mental con
las áreas de emergencia y urgencia de los hospitales
provinciales. Del mismo modo, y a partir de avanzar en la
implementación de los proyectos institucionales antes
mencionados, se acompaña la incorporación de personal
para jerarquizar el rol que cada hospital tiene como nodo
de la red bonaerense. En este punto resultó de enorme
importancia la incorporación de 2.400 trabajadoras y
trabajadores de salud mental en todo el Sistema de Salud
de gestión provincial.
No menos importante resulta la construcción de espacios
que permitan reflexionar y pensar la práctica sobre el
horizonte hacia el cual estamos pretendiendo dirigirnos.
Sin una formación que acompañe lo novedoso, es
imposible dejar atrás las costumbres, las tradiciones y las
formas instituidas. No hay cambio posible de un
paradigma sin que se vaya hilvanando algo que permita
expresar esa nueva forma de hacer y de pensar en salud.
Este tipo de transformación requiere de espacios
formativos institucionales de la envergadura de los
propuestos desde la Escuela de Gobierno en Salud5. Los
mismos permiten repensar las presentaciones clínicas, así
como también ubicar los nudos problemáticos con los
cuales tenemos que trabajar en la actualidad, como el
acceso a la población infanto juvenil, así como el abordaje
de los consumos problemáticos desde una mirada de la
complejidad, por situar algunos ejemplos concretos.
Para avanzar en este aspecto nodal de la reforma,
comenzamos a poner una mirada atenta en aquellos
trabajadores que se forman dentro de los hospitales en las
residencias, no sólo en términos de los desarrollos
conceptuales sino también en el armado y sentido de las
rotaciones que realizan en el marco de su capacitación en
servicio. Avanzamos en una revisión de los programas
disciplinares realizando, por ejemplo, modificaciones en el
programa de psiquiatría para que todos los psiquiatras de
adultos en formación tengan una rotación específica en el
abordaje de población infanto juvenil, cuestión que no
reemplaza lo específico de una especialidad, sino que
apunta a romper determinadas barreras que permitan
intervenir en los casos en los que resulte indispensable,
contando con la posibilidad de tener espacios de revisión
de dichas prácticas con referencias disciplinares, e
incrementando al mismo tiempo los cupos y sedes
disponibles para la realización de dicha especialidad
médica. Del mismo modo, comenzamos a construir
trayectos formativos comunes para favorecer el trabajo
interdisciplinario, y realizamos acciones que promuevan la
producción de trabajos a partir de las experiencias
concretas de los y las residentes en el marco de su
formación, tanto desde las Jornadas de Residentes en el
marco del Congreso de Salud Provincial que se realiza
anualmente, como en las Jornadas Provinciales de Salud
Mental, logrando en este año 2025 realizar también una
primera Jornada Provincial de Residentes en Salud Mental,
con mesas de debate sobre cada uno de los aspectos que
componen las líneas de cuidados en salud mental y una
amplia participación. En la misma línea trabajamos en la
continuidad laboral una vez finalizada la etapa de
formación, e incorporamos las especialidades de
psiquiatría y psiquiatría infanto juvenil dentro del
programa Más Salud Más Cuidados que promueve, entre
otras cosas, el ingreso priorizado, una vez finalizado el
trayecto formativo, al sistema de salud provincial. Se
destaca que desde 2020 ingresaron al Sistema 548
residentes del campo de la salud mental.
No menos importante es la elaboración de una plataforma
formativa para aquellos/as trabajadores/as que se
encuentran en el sistema desde hace tiempo, en lo que
corresponde con una política de formación y capacitación
permanente que permita situar las prácticas en la
coyuntura actual. En este sentido, realizamos un conjunto
de cursos tales como enfermería y salud mental con una
fuerte impronta para el manejo de situaciones críticas en
hospitales, cursos de abordajes grupales, de abordaje de
las violencias, de infancias y juventudes, incluido un curso
específico sobre hospitales que aborda el conjunto de
acciones que son posibles de ser desarrolladas dentro de
la lógica hospitalaria, desde una mirada de atención
primaria de la salud, centrada en los cuidados y con base
en las comunidades. Asimismo, desarrollamos una
Diplomatura de Políticas en Salud Mental con más de
5.600 participantes desde su inicio, y profundizamos el
armado de estructuras ya existentes abriendo nuevas
tecnicaturas superiores de acompañamiento terapéutico
en algunas regiones sanitarias, priorizando la rotación de
este perfil disciplinar por los hospitales en el marco de su
formación, y promoviendo el ingreso de dicho perfil a los
equipos de salud. La cantidad de trabajadores/as
alcanzados/as por los cursos que se vienen realizando
asciende al número de 25.073.
Otra línea de trabajo que contribuye a la formación de la
fuerza laboral es la construcción de guías de intervención
y lineamientos organizadores de determinados núcleos
temáticos. Entre esas herramientas desarrolladas en este
tiempo se encuentran la Guía de urgencias por motivos de
salud mental y consumos problemáticos, con un anexo
específico para niños, niñas y adolescentes (NNyA) (5), la
Guía de Lineamientos para un abordaje integral de los
consumos problemáticos en el Sistema de Salud de la
Provincia de Buenos Aires (6), y la reciente Guía para para
cuidados e inclusión de personas con padecimiento en
salud mental (7), las cuales constituyen aportes para el
1 Reglamentada tres años más tarde, con enormes deudas aún en su proceso de implementación.
Salud Publica 2025 Jul; 4
In conjunto de los equipos de salud que requieren de un
proceso de implementación situado que atienda a la
heterogeneidad existente en nuestra provincia.
A modo de cierre
Sin dudas aún hay mucho camino por transitar para
consolidar un nuevo modelo de atención en salud mental
en la provincia más poblada de nuestro país, pero
entendemos que construir los cimientos de una política
sanitaria que debe sostenerse a lo largo del tiempo y
adaptándose a los distintos escenarios temporales y
territoriales, es condición necesaria para que lo que aún
falta realizar deje de ser un sueño y se constituya una
realidad efectiva. En este camino nos encontramos,
convencidos de que la integración del sistema de salud
con un Estado presente que organice, proponga y tenga la
iniciativa transformadora de sus instituciones tanto
hospitalarias como del primer nivel de atención, junto a
una comunidad que participe en la toma de decisiones
sobre sus problemas sanitarios, es un horizonte posible y
necesario, que no sólo mejore las condiciones de vida de
nuestro pueblo sino que permita consolidar el derecho a la
salud como uno de los aspectos indisociables de la
democracia de nuestra Patria.
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
INTRODUCCIÓN
LA TRANSFORMACIÓN EN MARCHA
Desde diciembre de 2019, junto con el inicio de una nueva
gestión al frente del Gobierno Provincial, comienza un
proceso de cambio en el modelo de atención en salud en
general y en salud mental en particular, lo cual conlleva,
entre otras cosas, una revisión integral de los modos de
atención, acompañamiento y cuidados de las personas con
padecimientos mentales.
Las transformaciones son vehiculizadas por las
trabajadoras y trabajadores de la Red Bonaerense, en el
componente del sistema de salud en el cual desarrollan su
labor, ya sea desde los dispositivos de base comunitaria, así
como también en el ámbito hospitalario, y encuentran su
plafón en el marco normativo vigente en salud mental
desde la sanción de la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental en el 20101, con giros conceptuales profundos
que marcan un nuevo paradigma centrado en las personas,
las cuales son pensadas como sujetos de derecho y el
Estado como garante de su derecho a la salud. Asimismo,
encuentran una caracterización de los problemas del
sistema sanitario y un camino para la resolución de estos
en una planificación estratégica plasmada tanto en el Plan
Quinquenal de Salud 2023-2027 (1) como en el Plan
Provincial Integral de Salud Mental 2022-2027 (2), ambas
herramientas planteadas desde la gestión del Ministerio de
Salud bonaerense.
En simultáneo, este proceso de reforma se lleva adelante
en el marco de un incremento exponencial de la demanda
de atención, entre otras cosas explicado por el impacto
sanitario de la pandemia que tuvo a un Estado muy
presente en donde quedó plasmado el sentido de lo público
como un ámbito para resolver problemas sanitarios, como
un ejercicio del derecho a la salud de las personas,
acompañado de una complejización de los cuadros clínicos
producidos, entre otras variables, por cuestiones de índole
económica, social, cultural, y una violencia estructural que
produce novedosas formas de sufrimiento psíquico
fomentada con algarabía por algunos exponentes del
actual gobierno nacional.
El lugar de la salud mental en las políticas de salud
Resulta imposible ponderar el valor de la reforma hacia
adentro de las instituciones hospitalarias sin algunas
apreciaciones en torno al lugar histórico que la salud
mental ha tenido dentro de las políticas de salud, así como
dentro de la cultura organizacional de los hospitales
bonaerenses.
Durante mucho tiempo, el abordaje de los temas de salud
mental en las políticas de salud ha tenido un rol marginal,
centrado casi en exclusiva en discursos de especialidad
abocados a la atención de los padecimientos. Esto ha
tenido su correlato en las definiciones político
institucionales que se tomaron hacia adentro de los
hospitales, expresadas de diversas formas: la centralidad
del rol de los hospitales neuropsiquiátricos como
dinamizadores de la respuesta, con la consecuente
concentración de recursos humanos y al mismo tiempo
dejando de lado el centro de vida de donde provienen las
personas que necesitan una respuesta sanitaria; la
designación de los lugares en donde se localizaban las salas
de internación por motivos de salud mental, ya sea en el
subsuelo, próximo a la morgue, en un pabellón externo al
cuerpo central del hospital; la ausencia en casi la totalidad
de los hospitales de una expresión en la estructura
orgánico funcional de los servicios o áreas de salud mental
y la ausencia de una política clara en relación a los
psicofármacos, entendiendo la necesidad de pensar el
medicamento como bien social así como también el
impacto que tiene en la evolución de muchos tratamientos
la interrupción de su uso, más allá de que forma parte de un
proceso que lo excede como única intervención; y en su
contracara la medicalización de las infancias o la
sobremedicación de personas atendidas, cuestión que
ubica la necesidad de pensar una política de uso racional de
los psicofármacos; por mencionar algunos ejemplos, entre
otros.
La definición de que la salud mental transversalice las
políticas de salud supuso entonces un primer gran paso
para dar impulso a que cada hospital, así como también
cada componente del sistema de salud, comience a pensar
en clave de políticas integrales de salud, al tiempo que
permitió fortalecer la idea de los cuidados como una
dimensión sustancial del proceso dinámico
salud-enfermedad-atención.
La reforma de los hospitales neuropsiquiátricos y su
impacto en los hospitales generales
Sin dudas una definición estructurante del nuevo
momento, de la que apenas compartiremos algunos
puntos ya que desarrollarla en profundidad implicaría un
escrito en sí mismo, involucra la transformación de los
hospitales neuropsiquiátricos públicos provinciales (3).
Reforma integral de instituciones que habían dejado hace
mucho de tener el rol para el cual habían sido pensadas,
como espacios que fundamentalmente trabajen en la
estabilización y posterior proceso de externación de
personas con padecimientos por motivos de salud mental,
y que favorezcan el retorno de la vida en la comunidad.
Devenidos espacios de encierro, abandono, y de múltiples
vulneraciones de derechos, observados por instancias
provinciales, nacionales e internacionales de defensa de los
derechos humanos, espacios de alienación no sólo de
personas usuarias sino también de trabajadores y
trabajadoras valiosas que desarrollaron una variedad de
estrategias para sobrevivir al manicomio.
Esta caracterización requirió de decisiones ministeriales; la
primera de ellas involucró desencadenar un proceso de
reforma con cada uno de los hospitales2, incluyendo a las
direcciones y a los distintos sectores institucionales,
pensando planes de adecuación integrales con
componentes sanitarios y no sanitarios3 que permitiesen
desplegar una estrategia que pusiera fin al modelo asilar
manicomial al tiempo que inaugurara una nueva etapa en
donde, en un primer momento, lo que quedara de la oferta
asistencial estuviera en línea con el armado de una red
bonaerense de atención y cuidados en salud, con el
consecuente fortalecimiento en dicha estrategia de los
hospitales generales.
Entre otros hitos desencadenantes de este aspecto, desde
el Ministerio se tomó la definición de disponer el cierre
definitivo del pase de personas usuarias de los servicios de
admisión, guardia y abordaje de episodios agudos a los
servicios comúnmente denominados crónicos o de larga
estadía, así como la profundización de un trabajo
concentrado en la externación sustentable de personas
alojadas en dichos servicios. Para que esta estrategia
tuviera éxito, por un lado resultó necesario el trabajo con el
conjunto de los hospitales generales para que asuman con
mayor profundidad las situaciones que ameritan una
internación como intervención clínica y, por otro, la
reorganización de la fuerza laboral de los hospitales
neuropsiquiátricos y la incorporación de diferentes perfiles
que permitan la construcción de un sistema de apoyos en la
comunidad, incluyendo desde equipos de enlace hasta
viviendas asistidas con distintos niveles de apoyo,
atendiendo a las necesidades de las personas que habitan
dichos dispositivos de salud. Es así como, aún en un
contexto atravesado en primera instancia por la pandemia
mundial de COVID y en un segundo momento marcado por
restricciones económicas devenidas de uno de los mayores
ajustes que se tenga memoria a nivel nacional, con serio
impacto en las provincias, se logró una disminución
histórica de camas de personas cuyo destino no era otro
que pasar hasta sus últimos días en el manicomio, pasando
de 1.640 camas en los servicios de larga estadía a diciembre
de 2019, a 600 camas en marzo de 2025, lo que implica una
reducción del 63,5%. Ello, acompañado del cierre y
transformación de más de la mitad de los pabellones de
larga estadía y el desarrollo de 187 viviendas en la
comunidad con distintos niveles de apoyo.
Resulta indispensable remarcar que, en esta reforma,
siempre que se habla de cierre al mismo tiempo se lo hace
de transformación y apertura: así, por ejemplo, en
pabellones donde en otro momento convivían 60
personas en pésimas condiciones, en la actualidad
funcionan espacios formativos tales como tecnicaturas
superiores de acompañamiento terapéutico o enfermería,
centros de interpretación y memoria, o emprendimientos
socioproductivos, entre otros.
Reorganización de los hospitales generales
Posiblemente uno de los puntos de mayor discusión en
torno al marco normativo vigente en salud mental sea el
capítulo atinente a las internaciones. Discusión que, por
un lado, se abre en torno al criterio clínico,
fundamentalmente en torno a la delimitación de la
dimensión de riesgo cierto e inminente, y, por otro, en
materia de accesibilidad y continuidad de cuidados.
No es intención de este escrito discutir sobre la Ley
Nacional de Salud Mental (LNSM), sino más bien dar
cuenta de algunas cuestiones que tienen que ver con su
proceso de implementación, lo que implica cambiar los
sistemas de salud y diseñar, evaluar y monitorear las
mejores maneras de garantizar atención y cuidados a las
personas con padecimientos mentales en situaciones de
urgencia por motivos de salud mental, en un contexto de
incremento de necesidad de abordaje en nuestra
provincia, en Argentina y en el mundo. Para botón de
muestra en relación con este punto, entre el año 2022 y el
año 2023 en el sistema público de salud de la provincia de
Buenos Aires, que incluye tanto a los hospitales
municipales como a los provinciales, hubo un incremento
de las internaciones por motivos de salud mental
voluntarias e involuntarias de un 64,48 por ciento
interanual4.
Esto supone reflexionar acerca de qué abordajes tenemos
que realizar dentro de los hospitales, cuáles son las
ofertas y el rol indelegable que tienen los hospitales
generales, cuáles son las tradiciones de trabajo de dónde
venimos, que funcionan muchas veces como resistencias
o limitantes de las transformaciones necesarias, cuál es el
modelo hacia el que vamos, así como qué cosas podemos
empezar a pensar que debemos descargar solidariamente
en otros componentes del sistema.
En este sentido, pensar la reforma hacia adentro de los
hospitales supone ubicar también el pasaje de la
organización interna de la lógica de los servicios hacia los
cuidados progresivos, así como contemplar las
trayectorias de las personas que entran en vinculación con
el sistema y ampliar el abordaje de los episodios agudos
hacia la comprensión de la continuidad de los cuidados en
la comunidad (4).
La complejidad de las aristas a trabajar para la
reorganización de las áreas y servicios de salud mental
implicó entonces la construcción de una línea de base para
el armado de proyectos institucionales que puedan ser
pensados en el marco de un proyecto de hospital, así
como también en clave regional, formando parte de una
red que pueda dar respuesta de forma solidaria y con la
complejidad que cada efector pueda recibir.
Asimismo, estos proyectos institucionales permiten
repensar todos los procesos que se desarrollan hacia
adentro de los hospitales, desde la admisión y
organización de la demanda espontánea, las distintas
variantes de atención en modalidad ambulatoria, la
internación general y el valor de la interconsulta, la
importancia del trabajo interdisciplinario, la internación en
materia de salud mental, y los límites y la modalidad de los
tratamientos, entre otras cosas.
Como resultado de dichos procesos de trabajo, se
comenzó a desarrollar una planificación estratégica que
permitió pensar la forma en la cual se debían estructurar
una serie de ampliaciones, algunas de ellas pensadas en
términos de incorporación de fuerza laboral, otras ligadas
a cuestiones de infraestructura hospitalaria, y muchas
otras en términos de formación, lineamientos y guías de
trabajo para consolidar el cambio de modelo de atención.
Como parte de las ampliaciones, se incrementó en un 70
por ciento el porcentaje de camas asignadas para
internaciones por motivos de salud mental y consumos
problemáticos en los hospitales generales provinciales al
tiempo que ninguno de los hospitales neuropsiquiátricos
cerró camas en los sectores de internaciones agudas.
Asimismo, se comenzó un proceso de incorporación del
trabajo de las Unidades de Pronta Atención para
garantizar las internaciones, en algunos casos como
puerta de acceso, así como también, en otros casos, como
espacios de internación de cuidados mínimos abocados al
trabajo con personas que requieren más tiempo en su
proceso de externación.
La construcción de redes en salud y la continuidad de
cuidados
Tal como lo venimos planteando, los hospitales generales
cumplen un rol fundamental para el abordaje de las
urgencias por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, y también deviene necesario pensar su
capacidad para enlazarse con los espacios de atención
comunitaria. Ello involucra un trabajo hacia dentro del
hospital que requiere romper una concepción
hospitalocéntrica histórica, así como también transformar
una lógica de atención que piense la relación del hospital
con el resto de los dispositivos de la red como parte de la
continuidad de los cuidados; una tarea que no solamente
se realiza para promover las externaciones y egresos de
las personas internadas sino en la cual subyace una
concepción acerca de cómo brindar la atención y cómo
organizar los equipos de trabajo en una relación de
integración con los otros dispositivos que están fuera del
ámbito hospitalario, y no de manera intuitiva sino
planificada a nivel local y regional.
En este sentido, resulta sustancial el rol estratégico que
cumplen las Regiones Sanitarias en su capacidad de poder
dinamizar una política pública que tiene que ser lo más
profunda posible, pero contemplar también la
heterogeneidad territorial que tiene nuestra provincia.
Adquiere dimensiones diferenciadas el pensar la
organización de la red regional en municipios con alta
densidad poblacional que en aquellos que poseen grandes
distancias entre efectores sanitarios con distinto nivel de
complejidad, y lo mismo ocurre en aquellos que tienen una
fuerte tradición en materia de desarrollo de políticas de
cuidado comunitarias que en los que carecen de la misma.
En función de la importancia que tiene la construcción de
redes en salud, se desencadenó un proceso de trabajo de
organización de una red hospitalaria en materia de salud
mental por región sanitaria, integrada en un principio por
hospitales provinciales y luego sumando a la misma los
hospitales municipales con diferentes objetivos, entre los
cuales se destacan la construcción de un flujograma de
trabajo que permita pensar qué complejidad es posible de
resolver en cada uno de los efectores de la red y con eso
trabajar en derivaciones cuidadas cuando ameritan ser
realizadas en el marco de un trabajo de cooperación
permanente; la identificación de las necesidades de
formación de la fuerza laboral, sobre todo de enfermería y
de trabajadores de salud que no están familiarizados con
las problemáticas en salud mental y consumos; la
construcción de lineamientos y guías para desarrollar un
modelo de trabajo que pueda implementarse más allá de
las diferencias que tenga cada efector; y el
desencadenamiento de un proceso de trabajo que permita
de forma programática la vinculación de los efectores
hospitalarios con sus comunidades en vías de garantizar la
continuidad de cuidados en salud. Resulta necesario ser
enfático en ponderar que si el trabajo hospitalario se da
desprovisto de una vinculación y una construcción de
redes permanente, deviene en un modelo que de alguna
manera promueve la cronificación de las personas con
padecimientos por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, porque no sólo dificulta los procesos de
externación, sino también abona a la estigmatización y
fatalismo de las prácticas institucionales. Esto es así en
tanto no alcanza con realizar un profundo trabajo sobre el
abordaje de las urgencias si después no se garantiza la
continuidad de los cuidados de las personas que han
requerido ese nivel de intervención, generándose un
fenómeno de puerta giratoria.
La fuerza laboral y la formación como herramienta de
transformación
Uno de los elementos centrales para consolidar una
política pública que conlleva un cambio del modelo de
atención en salud es pensar el rol estratégico de la fuerza
laboral. Esto implica la reorganización de la fuerza laboral
existente en torno a los objetivos propuestos, así como la
incorporación y armado de los requerimientos desde una
mirada centrada en la planificación estratégica. Dentro del
ámbito hospitalario, que como mencionamos
anteriormente tiene dentro de sus roles indelegables el
abordaje y la atención de los episodios agudos, supuso la
necesidad de priorizar el armado de equipos de urgencia,
incorporando más de 150 profesionales psicólogos,
trabajadores sociales y psiquiatras a una modalidad de
guardias vespertinas que permitan ampliar los horarios de
atención y acceso así como también que favorezcan la
vinculación entre los servicios o áreas de salud mental con
las áreas de emergencia y urgencia de los hospitales
provinciales. Del mismo modo, y a partir de avanzar en la
implementación de los proyectos institucionales antes
mencionados, se acompaña la incorporación de personal
para jerarquizar el rol que cada hospital tiene como nodo
de la red bonaerense. En este punto resultó de enorme
importancia la incorporación de 2.400 trabajadoras y
trabajadores de salud mental en todo el Sistema de Salud
de gestión provincial.
No menos importante resulta la construcción de espacios
que permitan reflexionar y pensar la práctica sobre el
horizonte hacia el cual estamos pretendiendo dirigirnos.
Sin una formación que acompañe lo novedoso, es
imposible dejar atrás las costumbres, las tradiciones y las
formas instituidas. No hay cambio posible de un
paradigma sin que se vaya hilvanando algo que permita
expresar esa nueva forma de hacer y de pensar en salud.
Este tipo de transformación requiere de espacios
formativos institucionales de la envergadura de los
propuestos desde la Escuela de Gobierno en Salud5. Los
mismos permiten repensar las presentaciones clínicas, así
como también ubicar los nudos problemáticos con los
cuales tenemos que trabajar en la actualidad, como el
acceso a la población infanto juvenil, así como el abordaje
de los consumos problemáticos desde una mirada de la
complejidad, por situar algunos ejemplos concretos.
Para avanzar en este aspecto nodal de la reforma,
comenzamos a poner una mirada atenta en aquellos
trabajadores que se forman dentro de los hospitales en las
residencias, no sólo en términos de los desarrollos
conceptuales sino también en el armado y sentido de las
rotaciones que realizan en el marco de su capacitación en
servicio. Avanzamos en una revisión de los programas
disciplinares realizando, por ejemplo, modificaciones en el
programa de psiquiatría para que todos los psiquiatras de
adultos en formación tengan una rotación específica en el
abordaje de población infanto juvenil, cuestión que no
reemplaza lo específico de una especialidad, sino que
apunta a romper determinadas barreras que permitan
intervenir en los casos en los que resulte indispensable,
contando con la posibilidad de tener espacios de revisión
de dichas prácticas con referencias disciplinares, e
incrementando al mismo tiempo los cupos y sedes
disponibles para la realización de dicha especialidad
médica. Del mismo modo, comenzamos a construir
trayectos formativos comunes para favorecer el trabajo
interdisciplinario, y realizamos acciones que promuevan la
producción de trabajos a partir de las experiencias
concretas de los y las residentes en el marco de su
formación, tanto desde las Jornadas de Residentes en el
marco del Congreso de Salud Provincial que se realiza
anualmente, como en las Jornadas Provinciales de Salud
Mental, logrando en este año 2025 realizar también una
primera Jornada Provincial de Residentes en Salud Mental,
con mesas de debate sobre cada uno de los aspectos que
componen las líneas de cuidados en salud mental y una
amplia participación. En la misma línea trabajamos en la
continuidad laboral una vez finalizada la etapa de
formación, e incorporamos las especialidades de
psiquiatría y psiquiatría infanto juvenil dentro del
programa Más Salud Más Cuidados que promueve, entre
otras cosas, el ingreso priorizado, una vez finalizado el
trayecto formativo, al sistema de salud provincial. Se
destaca que desde 2020 ingresaron al Sistema 548
residentes del campo de la salud mental.
No menos importante es la elaboración de una plataforma
formativa para aquellos/as trabajadores/as que se
encuentran en el sistema desde hace tiempo, en lo que
corresponde con una política de formación y capacitación
permanente que permita situar las prácticas en la
coyuntura actual. En este sentido, realizamos un conjunto
de cursos tales como enfermería y salud mental con una
fuerte impronta para el manejo de situaciones críticas en
hospitales, cursos de abordajes grupales, de abordaje de
las violencias, de infancias y juventudes, incluido un curso
específico sobre hospitales que aborda el conjunto de
acciones que son posibles de ser desarrolladas dentro de
la lógica hospitalaria, desde una mirada de atención
primaria de la salud, centrada en los cuidados y con base
en las comunidades. Asimismo, desarrollamos una
Diplomatura de Políticas en Salud Mental con más de
5.600 participantes desde su inicio, y profundizamos el
armado de estructuras ya existentes abriendo nuevas
tecnicaturas superiores de acompañamiento terapéutico
en algunas regiones sanitarias, priorizando la rotación de
este perfil disciplinar por los hospitales en el marco de su
formación, y promoviendo el ingreso de dicho perfil a los
equipos de salud. La cantidad de trabajadores/as
alcanzados/as por los cursos que se vienen realizando
asciende al número de 25.073.
Otra línea de trabajo que contribuye a la formación de la
fuerza laboral es la construcción de guías de intervención
y lineamientos organizadores de determinados núcleos
temáticos. Entre esas herramientas desarrolladas en este
tiempo se encuentran la Guía de urgencias por motivos de
salud mental y consumos problemáticos, con un anexo
específico para niños, niñas y adolescentes (NNyA) (5), la
Guía de Lineamientos para un abordaje integral de los
consumos problemáticos en el Sistema de Salud de la
Provincia de Buenos Aires (6), y la reciente Guía para para
cuidados e inclusión de personas con padecimiento en
salud mental (7), las cuales constituyen aportes para el
2 Para el armado de los proyectos institucionales se diseñó una línea de base común al conjunto de establecimientos, marco que sirviera
para pensar luego la particularidad de cada institución, entendiendo las diferencias sustanciales que hay entre los 4 hospitales, a saber: el
Hospital Interzonal José A. Esteves de Lomas de Zamora, el Hospital Interzonal Especializado Neuropsiquiátrico Colonia Dr. Domingo
Cabred de Luján, el Hospital Subzonal Especializado Neuropsiquiátrico Dr. Domingo J. Taraborelli de Necochea, y el Hospital Interzonal de
Agudos y Crónicos Dr. Alejandro Korn de La Plata.
3 Entre los mismos, se encuentran componentes educativos, culturales, socioproductivos, y de memoria, entre otros.
4 Datos extraídos de la estadística de egreso hospitalario, proporcionados por la Dirección Provincial de Estadísticas y Salud Digital del
Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires.
Salud Publica 2025 Jul; 4
conjunto de los equipos de salud que requieren de un
proceso de implementación situado que atienda a la
heterogeneidad existente en nuestra provincia.
A modo de cierre
Sin dudas aún hay mucho camino por transitar para
consolidar un nuevo modelo de atención en salud mental
en la provincia más poblada de nuestro país, pero
entendemos que construir los cimientos de una política
sanitaria que debe sostenerse a lo largo del tiempo y
adaptándose a los distintos escenarios temporales y
territoriales, es condición necesaria para que lo que aún
falta realizar deje de ser un sueño y se constituya una
realidad efectiva. En este camino nos encontramos,
convencidos de que la integración del sistema de salud
con un Estado presente que organice, proponga y tenga la
iniciativa transformadora de sus instituciones tanto
hospitalarias como del primer nivel de atención, junto a
una comunidad que participe en la toma de decisiones
sobre sus problemas sanitarios, es un horizonte posible y
necesario, que no sólo mejore las condiciones de vida de
nuestro pueblo sino que permita consolidar el derecho a la
salud como uno de los aspectos indisociables de la
democracia de nuestra Patria.
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
INTRODUCCIÓN
LA TRANSFORMACIÓN EN MARCHA
Desde diciembre de 2019, junto con el inicio de una nueva
gestión al frente del Gobierno Provincial, comienza un
proceso de cambio en el modelo de atención en salud en
general y en salud mental en particular, lo cual conlleva,
entre otras cosas, una revisión integral de los modos de
atención, acompañamiento y cuidados de las personas con
padecimientos mentales.
Las transformaciones son vehiculizadas por las
trabajadoras y trabajadores de la Red Bonaerense, en el
componente del sistema de salud en el cual desarrollan su
labor, ya sea desde los dispositivos de base comunitaria, así
como también en el ámbito hospitalario, y encuentran su
plafón en el marco normativo vigente en salud mental
desde la sanción de la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental en el 20101, con giros conceptuales profundos
que marcan un nuevo paradigma centrado en las personas,
las cuales son pensadas como sujetos de derecho y el
Estado como garante de su derecho a la salud. Asimismo,
encuentran una caracterización de los problemas del
sistema sanitario y un camino para la resolución de estos
en una planificación estratégica plasmada tanto en el Plan
Quinquenal de Salud 2023-2027 (1) como en el Plan
Provincial Integral de Salud Mental 2022-2027 (2), ambas
herramientas planteadas desde la gestión del Ministerio de
Salud bonaerense.
En simultáneo, este proceso de reforma se lleva adelante
en el marco de un incremento exponencial de la demanda
de atención, entre otras cosas explicado por el impacto
sanitario de la pandemia que tuvo a un Estado muy
presente en donde quedó plasmado el sentido de lo público
como un ámbito para resolver problemas sanitarios, como
un ejercicio del derecho a la salud de las personas,
acompañado de una complejización de los cuadros clínicos
producidos, entre otras variables, por cuestiones de índole
económica, social, cultural, y una violencia estructural que
produce novedosas formas de sufrimiento psíquico
fomentada con algarabía por algunos exponentes del
actual gobierno nacional.
El lugar de la salud mental en las políticas de salud
Resulta imposible ponderar el valor de la reforma hacia
adentro de las instituciones hospitalarias sin algunas
apreciaciones en torno al lugar histórico que la salud
mental ha tenido dentro de las políticas de salud, así como
dentro de la cultura organizacional de los hospitales
bonaerenses.
Durante mucho tiempo, el abordaje de los temas de salud
mental en las políticas de salud ha tenido un rol marginal,
centrado casi en exclusiva en discursos de especialidad
abocados a la atención de los padecimientos. Esto ha
tenido su correlato en las definiciones político
institucionales que se tomaron hacia adentro de los
hospitales, expresadas de diversas formas: la centralidad
del rol de los hospitales neuropsiquiátricos como
dinamizadores de la respuesta, con la consecuente
concentración de recursos humanos y al mismo tiempo
dejando de lado el centro de vida de donde provienen las
personas que necesitan una respuesta sanitaria; la
designación de los lugares en donde se localizaban las salas
de internación por motivos de salud mental, ya sea en el
subsuelo, próximo a la morgue, en un pabellón externo al
cuerpo central del hospital; la ausencia en casi la totalidad
de los hospitales de una expresión en la estructura
orgánico funcional de los servicios o áreas de salud mental
y la ausencia de una política clara en relación a los
psicofármacos, entendiendo la necesidad de pensar el
medicamento como bien social así como también el
impacto que tiene en la evolución de muchos tratamientos
la interrupción de su uso, más allá de que forma parte de un
proceso que lo excede como única intervención; y en su
contracara la medicalización de las infancias o la
sobremedicación de personas atendidas, cuestión que
ubica la necesidad de pensar una política de uso racional de
los psicofármacos; por mencionar algunos ejemplos, entre
otros.
La definición de que la salud mental transversalice las
políticas de salud supuso entonces un primer gran paso
para dar impulso a que cada hospital, así como también
cada componente del sistema de salud, comience a pensar
en clave de políticas integrales de salud, al tiempo que
permitió fortalecer la idea de los cuidados como una
dimensión sustancial del proceso dinámico
salud-enfermedad-atención.
La reforma de los hospitales neuropsiquiátricos y su
impacto en los hospitales generales
Sin dudas una definición estructurante del nuevo
momento, de la que apenas compartiremos algunos
puntos ya que desarrollarla en profundidad implicaría un
escrito en sí mismo, involucra la transformación de los
hospitales neuropsiquiátricos públicos provinciales (3).
Reforma integral de instituciones que habían dejado hace
mucho de tener el rol para el cual habían sido pensadas,
como espacios que fundamentalmente trabajen en la
estabilización y posterior proceso de externación de
personas con padecimientos por motivos de salud mental,
y que favorezcan el retorno de la vida en la comunidad.
Devenidos espacios de encierro, abandono, y de múltiples
vulneraciones de derechos, observados por instancias
provinciales, nacionales e internacionales de defensa de los
derechos humanos, espacios de alienación no sólo de
personas usuarias sino también de trabajadores y
trabajadoras valiosas que desarrollaron una variedad de
estrategias para sobrevivir al manicomio.
Esta caracterización requirió de decisiones ministeriales; la
primera de ellas involucró desencadenar un proceso de
reforma con cada uno de los hospitales2, incluyendo a las
direcciones y a los distintos sectores institucionales,
pensando planes de adecuación integrales con
componentes sanitarios y no sanitarios3 que permitiesen
desplegar una estrategia que pusiera fin al modelo asilar
manicomial al tiempo que inaugurara una nueva etapa en
donde, en un primer momento, lo que quedara de la oferta
asistencial estuviera en línea con el armado de una red
bonaerense de atención y cuidados en salud, con el
consecuente fortalecimiento en dicha estrategia de los
hospitales generales.
Entre otros hitos desencadenantes de este aspecto, desde
el Ministerio se tomó la definición de disponer el cierre
definitivo del pase de personas usuarias de los servicios de
admisión, guardia y abordaje de episodios agudos a los
servicios comúnmente denominados crónicos o de larga
estadía, así como la profundización de un trabajo
concentrado en la externación sustentable de personas
alojadas en dichos servicios. Para que esta estrategia
tuviera éxito, por un lado resultó necesario el trabajo con el
conjunto de los hospitales generales para que asuman con
mayor profundidad las situaciones que ameritan una
internación como intervención clínica y, por otro, la
reorganización de la fuerza laboral de los hospitales
neuropsiquiátricos y la incorporación de diferentes perfiles
que permitan la construcción de un sistema de apoyos en la
comunidad, incluyendo desde equipos de enlace hasta
viviendas asistidas con distintos niveles de apoyo,
atendiendo a las necesidades de las personas que habitan
dichos dispositivos de salud. Es así como, aún en un
contexto atravesado en primera instancia por la pandemia
mundial de COVID y en un segundo momento marcado por
restricciones económicas devenidas de uno de los mayores
ajustes que se tenga memoria a nivel nacional, con serio
impacto en las provincias, se logró una disminución
histórica de camas de personas cuyo destino no era otro
que pasar hasta sus últimos días en el manicomio, pasando
de 1.640 camas en los servicios de larga estadía a diciembre
de 2019, a 600 camas en marzo de 2025, lo que implica una
reducción del 63,5%. Ello, acompañado del cierre y
transformación de más de la mitad de los pabellones de
larga estadía y el desarrollo de 187 viviendas en la
comunidad con distintos niveles de apoyo.
Resulta indispensable remarcar que, en esta reforma,
siempre que se habla de cierre al mismo tiempo se lo hace
de transformación y apertura: así, por ejemplo, en
pabellones donde en otro momento convivían 60
personas en pésimas condiciones, en la actualidad
funcionan espacios formativos tales como tecnicaturas
superiores de acompañamiento terapéutico o enfermería,
centros de interpretación y memoria, o emprendimientos
socioproductivos, entre otros.
Reorganización de los hospitales generales
Posiblemente uno de los puntos de mayor discusión en
torno al marco normativo vigente en salud mental sea el
capítulo atinente a las internaciones. Discusión que, por
un lado, se abre en torno al criterio clínico,
fundamentalmente en torno a la delimitación de la
dimensión de riesgo cierto e inminente, y, por otro, en
materia de accesibilidad y continuidad de cuidados.
No es intención de este escrito discutir sobre la Ley
Nacional de Salud Mental (LNSM), sino más bien dar
cuenta de algunas cuestiones que tienen que ver con su
proceso de implementación, lo que implica cambiar los
sistemas de salud y diseñar, evaluar y monitorear las
mejores maneras de garantizar atención y cuidados a las
personas con padecimientos mentales en situaciones de
urgencia por motivos de salud mental, en un contexto de
incremento de necesidad de abordaje en nuestra
provincia, en Argentina y en el mundo. Para botón de
muestra en relación con este punto, entre el año 2022 y el
año 2023 en el sistema público de salud de la provincia de
Buenos Aires, que incluye tanto a los hospitales
municipales como a los provinciales, hubo un incremento
de las internaciones por motivos de salud mental
voluntarias e involuntarias de un 64,48 por ciento
interanual4.
Esto supone reflexionar acerca de qué abordajes tenemos
que realizar dentro de los hospitales, cuáles son las
ofertas y el rol indelegable que tienen los hospitales
generales, cuáles son las tradiciones de trabajo de dónde
venimos, que funcionan muchas veces como resistencias
o limitantes de las transformaciones necesarias, cuál es el
modelo hacia el que vamos, así como qué cosas podemos
empezar a pensar que debemos descargar solidariamente
en otros componentes del sistema.
En este sentido, pensar la reforma hacia adentro de los
hospitales supone ubicar también el pasaje de la
organización interna de la lógica de los servicios hacia los
cuidados progresivos, así como contemplar las
trayectorias de las personas que entran en vinculación con
el sistema y ampliar el abordaje de los episodios agudos
hacia la comprensión de la continuidad de los cuidados en
la comunidad (4).
La complejidad de las aristas a trabajar para la
reorganización de las áreas y servicios de salud mental
implicó entonces la construcción de una línea de base para
el armado de proyectos institucionales que puedan ser
pensados en el marco de un proyecto de hospital, así
como también en clave regional, formando parte de una
red que pueda dar respuesta de forma solidaria y con la
complejidad que cada efector pueda recibir.
Asimismo, estos proyectos institucionales permiten
repensar todos los procesos que se desarrollan hacia
adentro de los hospitales, desde la admisión y
organización de la demanda espontánea, las distintas
variantes de atención en modalidad ambulatoria, la
internación general y el valor de la interconsulta, la
importancia del trabajo interdisciplinario, la internación en
materia de salud mental, y los límites y la modalidad de los
tratamientos, entre otras cosas.
Como resultado de dichos procesos de trabajo, se
comenzó a desarrollar una planificación estratégica que
permitió pensar la forma en la cual se debían estructurar
una serie de ampliaciones, algunas de ellas pensadas en
términos de incorporación de fuerza laboral, otras ligadas
a cuestiones de infraestructura hospitalaria, y muchas
otras en términos de formación, lineamientos y guías de
trabajo para consolidar el cambio de modelo de atención.
Como parte de las ampliaciones, se incrementó en un 70
por ciento el porcentaje de camas asignadas para
internaciones por motivos de salud mental y consumos
problemáticos en los hospitales generales provinciales al
tiempo que ninguno de los hospitales neuropsiquiátricos
cerró camas en los sectores de internaciones agudas.
Asimismo, se comenzó un proceso de incorporación del
trabajo de las Unidades de Pronta Atención para
garantizar las internaciones, en algunos casos como
puerta de acceso, así como también, en otros casos, como
espacios de internación de cuidados mínimos abocados al
trabajo con personas que requieren más tiempo en su
proceso de externación.
La construcción de redes en salud y la continuidad de
cuidados
Tal como lo venimos planteando, los hospitales generales
cumplen un rol fundamental para el abordaje de las
urgencias por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, y también deviene necesario pensar su
capacidad para enlazarse con los espacios de atención
comunitaria. Ello involucra un trabajo hacia dentro del
hospital que requiere romper una concepción
hospitalocéntrica histórica, así como también transformar
una lógica de atención que piense la relación del hospital
con el resto de los dispositivos de la red como parte de la
continuidad de los cuidados; una tarea que no solamente
se realiza para promover las externaciones y egresos de
las personas internadas sino en la cual subyace una
concepción acerca de cómo brindar la atención y cómo
organizar los equipos de trabajo en una relación de
integración con los otros dispositivos que están fuera del
ámbito hospitalario, y no de manera intuitiva sino
planificada a nivel local y regional.
En este sentido, resulta sustancial el rol estratégico que
cumplen las Regiones Sanitarias en su capacidad de poder
dinamizar una política pública que tiene que ser lo más
profunda posible, pero contemplar también la
heterogeneidad territorial que tiene nuestra provincia.
Adquiere dimensiones diferenciadas el pensar la
organización de la red regional en municipios con alta
densidad poblacional que en aquellos que poseen grandes
distancias entre efectores sanitarios con distinto nivel de
complejidad, y lo mismo ocurre en aquellos que tienen una
fuerte tradición en materia de desarrollo de políticas de
cuidado comunitarias que en los que carecen de la misma.
En función de la importancia que tiene la construcción de
redes en salud, se desencadenó un proceso de trabajo de
organización de una red hospitalaria en materia de salud
mental por región sanitaria, integrada en un principio por
hospitales provinciales y luego sumando a la misma los
hospitales municipales con diferentes objetivos, entre los
cuales se destacan la construcción de un flujograma de
trabajo que permita pensar qué complejidad es posible de
resolver en cada uno de los efectores de la red y con eso
trabajar en derivaciones cuidadas cuando ameritan ser
realizadas en el marco de un trabajo de cooperación
permanente; la identificación de las necesidades de
formación de la fuerza laboral, sobre todo de enfermería y
de trabajadores de salud que no están familiarizados con
las problemáticas en salud mental y consumos; la
construcción de lineamientos y guías para desarrollar un
modelo de trabajo que pueda implementarse más allá de
las diferencias que tenga cada efector; y el
desencadenamiento de un proceso de trabajo que permita
de forma programática la vinculación de los efectores
hospitalarios con sus comunidades en vías de garantizar la
continuidad de cuidados en salud. Resulta necesario ser
enfático en ponderar que si el trabajo hospitalario se da
desprovisto de una vinculación y una construcción de
redes permanente, deviene en un modelo que de alguna
manera promueve la cronificación de las personas con
padecimientos por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, porque no sólo dificulta los procesos de
externación, sino también abona a la estigmatización y
fatalismo de las prácticas institucionales. Esto es así en
tanto no alcanza con realizar un profundo trabajo sobre el
abordaje de las urgencias si después no se garantiza la
continuidad de los cuidados de las personas que han
requerido ese nivel de intervención, generándose un
fenómeno de puerta giratoria.
La fuerza laboral y la formación como herramienta de
transformación
Uno de los elementos centrales para consolidar una
política pública que conlleva un cambio del modelo de
atención en salud es pensar el rol estratégico de la fuerza
laboral. Esto implica la reorganización de la fuerza laboral
existente en torno a los objetivos propuestos, así como la
incorporación y armado de los requerimientos desde una
mirada centrada en la planificación estratégica. Dentro del
ámbito hospitalario, que como mencionamos
anteriormente tiene dentro de sus roles indelegables el
abordaje y la atención de los episodios agudos, supuso la
necesidad de priorizar el armado de equipos de urgencia,
incorporando más de 150 profesionales psicólogos,
trabajadores sociales y psiquiatras a una modalidad de
guardias vespertinas que permitan ampliar los horarios de
atención y acceso así como también que favorezcan la
vinculación entre los servicios o áreas de salud mental con
las áreas de emergencia y urgencia de los hospitales
provinciales. Del mismo modo, y a partir de avanzar en la
implementación de los proyectos institucionales antes
mencionados, se acompaña la incorporación de personal
para jerarquizar el rol que cada hospital tiene como nodo
de la red bonaerense. En este punto resultó de enorme
importancia la incorporación de 2.400 trabajadoras y
trabajadores de salud mental en todo el Sistema de Salud
de gestión provincial.
No menos importante resulta la construcción de espacios
que permitan reflexionar y pensar la práctica sobre el
horizonte hacia el cual estamos pretendiendo dirigirnos.
Sin una formación que acompañe lo novedoso, es
imposible dejar atrás las costumbres, las tradiciones y las
formas instituidas. No hay cambio posible de un
paradigma sin que se vaya hilvanando algo que permita
expresar esa nueva forma de hacer y de pensar en salud.
Este tipo de transformación requiere de espacios
formativos institucionales de la envergadura de los
propuestos desde la Escuela de Gobierno en Salud5. Los
mismos permiten repensar las presentaciones clínicas, así
como también ubicar los nudos problemáticos con los
cuales tenemos que trabajar en la actualidad, como el
acceso a la población infanto juvenil, así como el abordaje
de los consumos problemáticos desde una mirada de la
complejidad, por situar algunos ejemplos concretos.
Para avanzar en este aspecto nodal de la reforma,
comenzamos a poner una mirada atenta en aquellos
trabajadores que se forman dentro de los hospitales en las
residencias, no sólo en términos de los desarrollos
conceptuales sino también en el armado y sentido de las
rotaciones que realizan en el marco de su capacitación en
servicio. Avanzamos en una revisión de los programas
disciplinares realizando, por ejemplo, modificaciones en el
programa de psiquiatría para que todos los psiquiatras de
adultos en formación tengan una rotación específica en el
abordaje de población infanto juvenil, cuestión que no
reemplaza lo específico de una especialidad, sino que
apunta a romper determinadas barreras que permitan
intervenir en los casos en los que resulte indispensable,
contando con la posibilidad de tener espacios de revisión
de dichas prácticas con referencias disciplinares, e
incrementando al mismo tiempo los cupos y sedes
disponibles para la realización de dicha especialidad
médica. Del mismo modo, comenzamos a construir
trayectos formativos comunes para favorecer el trabajo
interdisciplinario, y realizamos acciones que promuevan la
producción de trabajos a partir de las experiencias
concretas de los y las residentes en el marco de su
formación, tanto desde las Jornadas de Residentes en el
marco del Congreso de Salud Provincial que se realiza
anualmente, como en las Jornadas Provinciales de Salud
Mental, logrando en este año 2025 realizar también una
primera Jornada Provincial de Residentes en Salud Mental,
con mesas de debate sobre cada uno de los aspectos que
componen las líneas de cuidados en salud mental y una
amplia participación. En la misma línea trabajamos en la
continuidad laboral una vez finalizada la etapa de
formación, e incorporamos las especialidades de
psiquiatría y psiquiatría infanto juvenil dentro del
programa Más Salud Más Cuidados que promueve, entre
otras cosas, el ingreso priorizado, una vez finalizado el
trayecto formativo, al sistema de salud provincial. Se
destaca que desde 2020 ingresaron al Sistema 548
residentes del campo de la salud mental.
No menos importante es la elaboración de una plataforma
formativa para aquellos/as trabajadores/as que se
encuentran en el sistema desde hace tiempo, en lo que
corresponde con una política de formación y capacitación
permanente que permita situar las prácticas en la
coyuntura actual. En este sentido, realizamos un conjunto
de cursos tales como enfermería y salud mental con una
fuerte impronta para el manejo de situaciones críticas en
hospitales, cursos de abordajes grupales, de abordaje de
las violencias, de infancias y juventudes, incluido un curso
específico sobre hospitales que aborda el conjunto de
acciones que son posibles de ser desarrolladas dentro de
la lógica hospitalaria, desde una mirada de atención
primaria de la salud, centrada en los cuidados y con base
en las comunidades. Asimismo, desarrollamos una
Diplomatura de Políticas en Salud Mental con más de
5.600 participantes desde su inicio, y profundizamos el
armado de estructuras ya existentes abriendo nuevas
tecnicaturas superiores de acompañamiento terapéutico
en algunas regiones sanitarias, priorizando la rotación de
este perfil disciplinar por los hospitales en el marco de su
formación, y promoviendo el ingreso de dicho perfil a los
equipos de salud. La cantidad de trabajadores/as
alcanzados/as por los cursos que se vienen realizando
asciende al número de 25.073.
Otra línea de trabajo que contribuye a la formación de la
fuerza laboral es la construcción de guías de intervención
y lineamientos organizadores de determinados núcleos
temáticos. Entre esas herramientas desarrolladas en este
tiempo se encuentran la Guía de urgencias por motivos de
salud mental y consumos problemáticos, con un anexo
específico para niños, niñas y adolescentes (NNyA) (5), la
Guía de Lineamientos para un abordaje integral de los
consumos problemáticos en el Sistema de Salud de la
Provincia de Buenos Aires (6), y la reciente Guía para para
cuidados e inclusión de personas con padecimiento en
salud mental (7), las cuales constituyen aportes para el
Salud Publica 2025 Jul; 4
conjunto de los equipos de salud que requieren de un
proceso de implementación situado que atienda a la
heterogeneidad existente en nuestra provincia.
A modo de cierre
Sin dudas aún hay mucho camino por transitar para
consolidar un nuevo modelo de atención en salud mental
en la provincia más poblada de nuestro país, pero
entendemos que construir los cimientos de una política
sanitaria que debe sostenerse a lo largo del tiempo y
adaptándose a los distintos escenarios temporales y
territoriales, es condición necesaria para que lo que aún
falta realizar deje de ser un sueño y se constituya una
realidad efectiva. En este camino nos encontramos,
convencidos de que la integración del sistema de salud
con un Estado presente que organice, proponga y tenga la
iniciativa transformadora de sus instituciones tanto
hospitalarias como del primer nivel de atención, junto a
una comunidad que participe en la toma de decisiones
sobre sus problemas sanitarios, es un horizonte posible y
necesario, que no sólo mejore las condiciones de vida de
nuestro pueblo sino que permita consolidar el derecho a la
salud como uno de los aspectos indisociables de la
democracia de nuestra Patria.
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
INTRODUCCIÓN
LA TRANSFORMACIÓN EN MARCHA
Desde diciembre de 2019, junto con el inicio de una nueva
gestión al frente del Gobierno Provincial, comienza un
proceso de cambio en el modelo de atención en salud en
general y en salud mental en particular, lo cual conlleva,
entre otras cosas, una revisión integral de los modos de
atención, acompañamiento y cuidados de las personas con
padecimientos mentales.
Las transformaciones son vehiculizadas por las
trabajadoras y trabajadores de la Red Bonaerense, en el
componente del sistema de salud en el cual desarrollan su
labor, ya sea desde los dispositivos de base comunitaria, así
como también en el ámbito hospitalario, y encuentran su
plafón en el marco normativo vigente en salud mental
desde la sanción de la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental en el 20101, con giros conceptuales profundos
que marcan un nuevo paradigma centrado en las personas,
las cuales son pensadas como sujetos de derecho y el
Estado como garante de su derecho a la salud. Asimismo,
encuentran una caracterización de los problemas del
sistema sanitario y un camino para la resolución de estos
en una planificación estratégica plasmada tanto en el Plan
Quinquenal de Salud 2023-2027 (1) como en el Plan
Provincial Integral de Salud Mental 2022-2027 (2), ambas
herramientas planteadas desde la gestión del Ministerio de
Salud bonaerense.
En simultáneo, este proceso de reforma se lleva adelante
en el marco de un incremento exponencial de la demanda
de atención, entre otras cosas explicado por el impacto
sanitario de la pandemia que tuvo a un Estado muy
presente en donde quedó plasmado el sentido de lo público
como un ámbito para resolver problemas sanitarios, como
un ejercicio del derecho a la salud de las personas,
acompañado de una complejización de los cuadros clínicos
producidos, entre otras variables, por cuestiones de índole
económica, social, cultural, y una violencia estructural que
produce novedosas formas de sufrimiento psíquico
fomentada con algarabía por algunos exponentes del
actual gobierno nacional.
El lugar de la salud mental en las políticas de salud
Resulta imposible ponderar el valor de la reforma hacia
adentro de las instituciones hospitalarias sin algunas
apreciaciones en torno al lugar histórico que la salud
mental ha tenido dentro de las políticas de salud, así como
dentro de la cultura organizacional de los hospitales
bonaerenses.
Durante mucho tiempo, el abordaje de los temas de salud
mental en las políticas de salud ha tenido un rol marginal,
centrado casi en exclusiva en discursos de especialidad
abocados a la atención de los padecimientos. Esto ha
tenido su correlato en las definiciones político
institucionales que se tomaron hacia adentro de los
hospitales, expresadas de diversas formas: la centralidad
del rol de los hospitales neuropsiquiátricos como
dinamizadores de la respuesta, con la consecuente
concentración de recursos humanos y al mismo tiempo
dejando de lado el centro de vida de donde provienen las
personas que necesitan una respuesta sanitaria; la
designación de los lugares en donde se localizaban las salas
de internación por motivos de salud mental, ya sea en el
subsuelo, próximo a la morgue, en un pabellón externo al
cuerpo central del hospital; la ausencia en casi la totalidad
de los hospitales de una expresión en la estructura
orgánico funcional de los servicios o áreas de salud mental
y la ausencia de una política clara en relación a los
psicofármacos, entendiendo la necesidad de pensar el
medicamento como bien social así como también el
impacto que tiene en la evolución de muchos tratamientos
la interrupción de su uso, más allá de que forma parte de un
proceso que lo excede como única intervención; y en su
contracara la medicalización de las infancias o la
sobremedicación de personas atendidas, cuestión que
ubica la necesidad de pensar una política de uso racional de
los psicofármacos; por mencionar algunos ejemplos, entre
otros.
La definición de que la salud mental transversalice las
políticas de salud supuso entonces un primer gran paso
para dar impulso a que cada hospital, así como también
cada componente del sistema de salud, comience a pensar
en clave de políticas integrales de salud, al tiempo que
permitió fortalecer la idea de los cuidados como una
dimensión sustancial del proceso dinámico
salud-enfermedad-atención.
La reforma de los hospitales neuropsiquiátricos y su
impacto en los hospitales generales
Sin dudas una definición estructurante del nuevo
momento, de la que apenas compartiremos algunos
puntos ya que desarrollarla en profundidad implicaría un
escrito en sí mismo, involucra la transformación de los
hospitales neuropsiquiátricos públicos provinciales (3).
Reforma integral de instituciones que habían dejado hace
mucho de tener el rol para el cual habían sido pensadas,
como espacios que fundamentalmente trabajen en la
estabilización y posterior proceso de externación de
personas con padecimientos por motivos de salud mental,
y que favorezcan el retorno de la vida en la comunidad.
Devenidos espacios de encierro, abandono, y de múltiples
vulneraciones de derechos, observados por instancias
provinciales, nacionales e internacionales de defensa de los
derechos humanos, espacios de alienación no sólo de
personas usuarias sino también de trabajadores y
trabajadoras valiosas que desarrollaron una variedad de
estrategias para sobrevivir al manicomio.
Esta caracterización requirió de decisiones ministeriales; la
primera de ellas involucró desencadenar un proceso de
reforma con cada uno de los hospitales2, incluyendo a las
direcciones y a los distintos sectores institucionales,
pensando planes de adecuación integrales con
componentes sanitarios y no sanitarios3 que permitiesen
desplegar una estrategia que pusiera fin al modelo asilar
manicomial al tiempo que inaugurara una nueva etapa en
donde, en un primer momento, lo que quedara de la oferta
asistencial estuviera en línea con el armado de una red
bonaerense de atención y cuidados en salud, con el
consecuente fortalecimiento en dicha estrategia de los
hospitales generales.
Entre otros hitos desencadenantes de este aspecto, desde
el Ministerio se tomó la definición de disponer el cierre
definitivo del pase de personas usuarias de los servicios de
admisión, guardia y abordaje de episodios agudos a los
servicios comúnmente denominados crónicos o de larga
estadía, así como la profundización de un trabajo
concentrado en la externación sustentable de personas
alojadas en dichos servicios. Para que esta estrategia
tuviera éxito, por un lado resultó necesario el trabajo con el
conjunto de los hospitales generales para que asuman con
mayor profundidad las situaciones que ameritan una
internación como intervención clínica y, por otro, la
reorganización de la fuerza laboral de los hospitales
neuropsiquiátricos y la incorporación de diferentes perfiles
que permitan la construcción de un sistema de apoyos en la
comunidad, incluyendo desde equipos de enlace hasta
viviendas asistidas con distintos niveles de apoyo,
atendiendo a las necesidades de las personas que habitan
dichos dispositivos de salud. Es así como, aún en un
contexto atravesado en primera instancia por la pandemia
mundial de COVID y en un segundo momento marcado por
restricciones económicas devenidas de uno de los mayores
ajustes que se tenga memoria a nivel nacional, con serio
impacto en las provincias, se logró una disminución
histórica de camas de personas cuyo destino no era otro
que pasar hasta sus últimos días en el manicomio, pasando
de 1.640 camas en los servicios de larga estadía a diciembre
de 2019, a 600 camas en marzo de 2025, lo que implica una
reducción del 63,5%. Ello, acompañado del cierre y
transformación de más de la mitad de los pabellones de
larga estadía y el desarrollo de 187 viviendas en la
comunidad con distintos niveles de apoyo.
Resulta indispensable remarcar que, en esta reforma,
siempre que se habla de cierre al mismo tiempo se lo hace
de transformación y apertura: así, por ejemplo, en
pabellones donde en otro momento convivían 60
personas en pésimas condiciones, en la actualidad
funcionan espacios formativos tales como tecnicaturas
superiores de acompañamiento terapéutico o enfermería,
centros de interpretación y memoria, o emprendimientos
socioproductivos, entre otros.
Reorganización de los hospitales generales
Posiblemente uno de los puntos de mayor discusión en
torno al marco normativo vigente en salud mental sea el
capítulo atinente a las internaciones. Discusión que, por
un lado, se abre en torno al criterio clínico,
fundamentalmente en torno a la delimitación de la
dimensión de riesgo cierto e inminente, y, por otro, en
materia de accesibilidad y continuidad de cuidados.
No es intención de este escrito discutir sobre la Ley
Nacional de Salud Mental (LNSM), sino más bien dar
cuenta de algunas cuestiones que tienen que ver con su
proceso de implementación, lo que implica cambiar los
sistemas de salud y diseñar, evaluar y monitorear las
mejores maneras de garantizar atención y cuidados a las
personas con padecimientos mentales en situaciones de
urgencia por motivos de salud mental, en un contexto de
incremento de necesidad de abordaje en nuestra
provincia, en Argentina y en el mundo. Para botón de
muestra en relación con este punto, entre el año 2022 y el
año 2023 en el sistema público de salud de la provincia de
Buenos Aires, que incluye tanto a los hospitales
municipales como a los provinciales, hubo un incremento
de las internaciones por motivos de salud mental
voluntarias e involuntarias de un 64,48 por ciento
interanual4.
Esto supone reflexionar acerca de qué abordajes tenemos
que realizar dentro de los hospitales, cuáles son las
ofertas y el rol indelegable que tienen los hospitales
generales, cuáles son las tradiciones de trabajo de dónde
venimos, que funcionan muchas veces como resistencias
o limitantes de las transformaciones necesarias, cuál es el
modelo hacia el que vamos, así como qué cosas podemos
empezar a pensar que debemos descargar solidariamente
en otros componentes del sistema.
En este sentido, pensar la reforma hacia adentro de los
hospitales supone ubicar también el pasaje de la
organización interna de la lógica de los servicios hacia los
cuidados progresivos, así como contemplar las
trayectorias de las personas que entran en vinculación con
el sistema y ampliar el abordaje de los episodios agudos
hacia la comprensión de la continuidad de los cuidados en
la comunidad (4).
La complejidad de las aristas a trabajar para la
reorganización de las áreas y servicios de salud mental
implicó entonces la construcción de una línea de base para
el armado de proyectos institucionales que puedan ser
pensados en el marco de un proyecto de hospital, así
como también en clave regional, formando parte de una
red que pueda dar respuesta de forma solidaria y con la
complejidad que cada efector pueda recibir.
Asimismo, estos proyectos institucionales permiten
repensar todos los procesos que se desarrollan hacia
adentro de los hospitales, desde la admisión y
organización de la demanda espontánea, las distintas
variantes de atención en modalidad ambulatoria, la
internación general y el valor de la interconsulta, la
importancia del trabajo interdisciplinario, la internación en
materia de salud mental, y los límites y la modalidad de los
tratamientos, entre otras cosas.
Como resultado de dichos procesos de trabajo, se
comenzó a desarrollar una planificación estratégica que
permitió pensar la forma en la cual se debían estructurar
una serie de ampliaciones, algunas de ellas pensadas en
términos de incorporación de fuerza laboral, otras ligadas
a cuestiones de infraestructura hospitalaria, y muchas
otras en términos de formación, lineamientos y guías de
trabajo para consolidar el cambio de modelo de atención.
Como parte de las ampliaciones, se incrementó en un 70
por ciento el porcentaje de camas asignadas para
internaciones por motivos de salud mental y consumos
problemáticos en los hospitales generales provinciales al
tiempo que ninguno de los hospitales neuropsiquiátricos
cerró camas en los sectores de internaciones agudas.
Asimismo, se comenzó un proceso de incorporación del
trabajo de las Unidades de Pronta Atención para
garantizar las internaciones, en algunos casos como
puerta de acceso, así como también, en otros casos, como
espacios de internación de cuidados mínimos abocados al
trabajo con personas que requieren más tiempo en su
proceso de externación.
La construcción de redes en salud y la continuidad de
cuidados
Tal como lo venimos planteando, los hospitales generales
cumplen un rol fundamental para el abordaje de las
urgencias por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, y también deviene necesario pensar su
capacidad para enlazarse con los espacios de atención
comunitaria. Ello involucra un trabajo hacia dentro del
hospital que requiere romper una concepción
hospitalocéntrica histórica, así como también transformar
una lógica de atención que piense la relación del hospital
con el resto de los dispositivos de la red como parte de la
continuidad de los cuidados; una tarea que no solamente
se realiza para promover las externaciones y egresos de
las personas internadas sino en la cual subyace una
concepción acerca de cómo brindar la atención y cómo
organizar los equipos de trabajo en una relación de
integración con los otros dispositivos que están fuera del
ámbito hospitalario, y no de manera intuitiva sino
planificada a nivel local y regional.
En este sentido, resulta sustancial el rol estratégico que
cumplen las Regiones Sanitarias en su capacidad de poder
dinamizar una política pública que tiene que ser lo más
profunda posible, pero contemplar también la
heterogeneidad territorial que tiene nuestra provincia.
Adquiere dimensiones diferenciadas el pensar la
organización de la red regional en municipios con alta
densidad poblacional que en aquellos que poseen grandes
distancias entre efectores sanitarios con distinto nivel de
complejidad, y lo mismo ocurre en aquellos que tienen una
fuerte tradición en materia de desarrollo de políticas de
cuidado comunitarias que en los que carecen de la misma.
En función de la importancia que tiene la construcción de
redes en salud, se desencadenó un proceso de trabajo de
organización de una red hospitalaria en materia de salud
mental por región sanitaria, integrada en un principio por
hospitales provinciales y luego sumando a la misma los
hospitales municipales con diferentes objetivos, entre los
cuales se destacan la construcción de un flujograma de
trabajo que permita pensar qué complejidad es posible de
resolver en cada uno de los efectores de la red y con eso
trabajar en derivaciones cuidadas cuando ameritan ser
realizadas en el marco de un trabajo de cooperación
permanente; la identificación de las necesidades de
formación de la fuerza laboral, sobre todo de enfermería y
de trabajadores de salud que no están familiarizados con
las problemáticas en salud mental y consumos; la
construcción de lineamientos y guías para desarrollar un
modelo de trabajo que pueda implementarse más allá de
las diferencias que tenga cada efector; y el
desencadenamiento de un proceso de trabajo que permita
de forma programática la vinculación de los efectores
hospitalarios con sus comunidades en vías de garantizar la
continuidad de cuidados en salud. Resulta necesario ser
enfático en ponderar que si el trabajo hospitalario se da
desprovisto de una vinculación y una construcción de
redes permanente, deviene en un modelo que de alguna
manera promueve la cronificación de las personas con
padecimientos por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, porque no sólo dificulta los procesos de
externación, sino también abona a la estigmatización y
fatalismo de las prácticas institucionales. Esto es así en
tanto no alcanza con realizar un profundo trabajo sobre el
abordaje de las urgencias si después no se garantiza la
continuidad de los cuidados de las personas que han
requerido ese nivel de intervención, generándose un
fenómeno de puerta giratoria.
La fuerza laboral y la formación como herramienta de
transformación
Uno de los elementos centrales para consolidar una
política pública que conlleva un cambio del modelo de
atención en salud es pensar el rol estratégico de la fuerza
laboral. Esto implica la reorganización de la fuerza laboral
existente en torno a los objetivos propuestos, así como la
incorporación y armado de los requerimientos desde una
mirada centrada en la planificación estratégica. Dentro del
ámbito hospitalario, que como mencionamos
anteriormente tiene dentro de sus roles indelegables el
abordaje y la atención de los episodios agudos, supuso la
necesidad de priorizar el armado de equipos de urgencia,
incorporando más de 150 profesionales psicólogos,
trabajadores sociales y psiquiatras a una modalidad de
guardias vespertinas que permitan ampliar los horarios de
atención y acceso así como también que favorezcan la
vinculación entre los servicios o áreas de salud mental con
las áreas de emergencia y urgencia de los hospitales
provinciales. Del mismo modo, y a partir de avanzar en la
implementación de los proyectos institucionales antes
mencionados, se acompaña la incorporación de personal
para jerarquizar el rol que cada hospital tiene como nodo
de la red bonaerense. En este punto resultó de enorme
importancia la incorporación de 2.400 trabajadoras y
trabajadores de salud mental en todo el Sistema de Salud
de gestión provincial.
No menos importante resulta la construcción de espacios
que permitan reflexionar y pensar la práctica sobre el
horizonte hacia el cual estamos pretendiendo dirigirnos.
Sin una formación que acompañe lo novedoso, es
imposible dejar atrás las costumbres, las tradiciones y las
formas instituidas. No hay cambio posible de un
paradigma sin que se vaya hilvanando algo que permita
expresar esa nueva forma de hacer y de pensar en salud.
Este tipo de transformación requiere de espacios
formativos institucionales de la envergadura de los
propuestos desde la Escuela de Gobierno en Salud5. Los
mismos permiten repensar las presentaciones clínicas, así
como también ubicar los nudos problemáticos con los
cuales tenemos que trabajar en la actualidad, como el
acceso a la población infanto juvenil, así como el abordaje
de los consumos problemáticos desde una mirada de la
complejidad, por situar algunos ejemplos concretos.
Para avanzar en este aspecto nodal de la reforma,
comenzamos a poner una mirada atenta en aquellos
trabajadores que se forman dentro de los hospitales en las
residencias, no sólo en términos de los desarrollos
conceptuales sino también en el armado y sentido de las
rotaciones que realizan en el marco de su capacitación en
servicio. Avanzamos en una revisión de los programas
disciplinares realizando, por ejemplo, modificaciones en el
programa de psiquiatría para que todos los psiquiatras de
adultos en formación tengan una rotación específica en el
abordaje de población infanto juvenil, cuestión que no
reemplaza lo específico de una especialidad, sino que
apunta a romper determinadas barreras que permitan
intervenir en los casos en los que resulte indispensable,
contando con la posibilidad de tener espacios de revisión
de dichas prácticas con referencias disciplinares, e
incrementando al mismo tiempo los cupos y sedes
disponibles para la realización de dicha especialidad
médica. Del mismo modo, comenzamos a construir
trayectos formativos comunes para favorecer el trabajo
interdisciplinario, y realizamos acciones que promuevan la
producción de trabajos a partir de las experiencias
concretas de los y las residentes en el marco de su
formación, tanto desde las Jornadas de Residentes en el
marco del Congreso de Salud Provincial que se realiza
anualmente, como en las Jornadas Provinciales de Salud
Mental, logrando en este año 2025 realizar también una
primera Jornada Provincial de Residentes en Salud Mental,
con mesas de debate sobre cada uno de los aspectos que
componen las líneas de cuidados en salud mental y una
amplia participación. En la misma línea trabajamos en la
continuidad laboral una vez finalizada la etapa de
formación, e incorporamos las especialidades de
psiquiatría y psiquiatría infanto juvenil dentro del
programa Más Salud Más Cuidados que promueve, entre
otras cosas, el ingreso priorizado, una vez finalizado el
trayecto formativo, al sistema de salud provincial. Se
destaca que desde 2020 ingresaron al Sistema 548
residentes del campo de la salud mental.
No menos importante es la elaboración de una plataforma
formativa para aquellos/as trabajadores/as que se
encuentran en el sistema desde hace tiempo, en lo que
corresponde con una política de formación y capacitación
permanente que permita situar las prácticas en la
coyuntura actual. En este sentido, realizamos un conjunto
de cursos tales como enfermería y salud mental con una
fuerte impronta para el manejo de situaciones críticas en
hospitales, cursos de abordajes grupales, de abordaje de
las violencias, de infancias y juventudes, incluido un curso
específico sobre hospitales que aborda el conjunto de
acciones que son posibles de ser desarrolladas dentro de
la lógica hospitalaria, desde una mirada de atención
primaria de la salud, centrada en los cuidados y con base
en las comunidades. Asimismo, desarrollamos una
Diplomatura de Políticas en Salud Mental con más de
5.600 participantes desde su inicio, y profundizamos el
armado de estructuras ya existentes abriendo nuevas
tecnicaturas superiores de acompañamiento terapéutico
en algunas regiones sanitarias, priorizando la rotación de
este perfil disciplinar por los hospitales en el marco de su
formación, y promoviendo el ingreso de dicho perfil a los
equipos de salud. La cantidad de trabajadores/as
alcanzados/as por los cursos que se vienen realizando
asciende al número de 25.073.
Otra línea de trabajo que contribuye a la formación de la
fuerza laboral es la construcción de guías de intervención
y lineamientos organizadores de determinados núcleos
temáticos. Entre esas herramientas desarrolladas en este
tiempo se encuentran la Guía de urgencias por motivos de
salud mental y consumos problemáticos, con un anexo
específico para niños, niñas y adolescentes (NNyA) (5), la
Guía de Lineamientos para un abordaje integral de los
consumos problemáticos en el Sistema de Salud de la
Provincia de Buenos Aires (6), y la reciente Guía para para
cuidados e inclusión de personas con padecimiento en
salud mental (7), las cuales constituyen aportes para el
5 Dirección Provincial perteneciente al Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires.
Salud Publica 2025 Jul; 4
conjunto de los equipos de salud que requieren de un
proceso de implementación situado que atienda a la
heterogeneidad existente en nuestra provincia.
A modo de cierre
Sin dudas aún hay mucho camino por transitar para
consolidar un nuevo modelo de atención en salud mental
en la provincia más poblada de nuestro país, pero
entendemos que construir los cimientos de una política
sanitaria que debe sostenerse a lo largo del tiempo y
adaptándose a los distintos escenarios temporales y
territoriales, es condición necesaria para que lo que aún
falta realizar deje de ser un sueño y se constituya una
realidad efectiva. En este camino nos encontramos,
convencidos de que la integración del sistema de salud
con un Estado presente que organice, proponga y tenga la
iniciativa transformadora de sus instituciones tanto
hospitalarias como del primer nivel de atención, junto a
una comunidad que participe en la toma de decisiones
sobre sus problemas sanitarios, es un horizonte posible y
necesario, que no sólo mejore las condiciones de vida de
nuestro pueblo sino que permita consolidar el derecho a la
salud como uno de los aspectos indisociables de la
democracia de nuestra Patria.
INTRODUCCIÓN
LA TRANSFORMACIÓN EN MARCHA
Desde diciembre de 2019, junto con el inicio de una nueva
gestión al frente del Gobierno Provincial, comienza un
proceso de cambio en el modelo de atención en salud en
general y en salud mental en particular, lo cual conlleva,
entre otras cosas, una revisión integral de los modos de
atención, acompañamiento y cuidados de las personas con
padecimientos mentales.
Las transformaciones son vehiculizadas por las
trabajadoras y trabajadores de la Red Bonaerense, en el
componente del sistema de salud en el cual desarrollan su
labor, ya sea desde los dispositivos de base comunitaria, así
como también en el ámbito hospitalario, y encuentran su
plafón en el marco normativo vigente en salud mental
desde la sanción de la Ley Nacional de Protección de la
Salud Mental en el 20101, con giros conceptuales profundos
que marcan un nuevo paradigma centrado en las personas,
las cuales son pensadas como sujetos de derecho y el
Estado como garante de su derecho a la salud. Asimismo,
encuentran una caracterización de los problemas del
sistema sanitario y un camino para la resolución de estos
en una planificación estratégica plasmada tanto en el Plan
Quinquenal de Salud 2023-2027 (1) como en el Plan
Provincial Integral de Salud Mental 2022-2027 (2), ambas
herramientas planteadas desde la gestión del Ministerio de
Salud bonaerense.
En simultáneo, este proceso de reforma se lleva adelante
en el marco de un incremento exponencial de la demanda
de atención, entre otras cosas explicado por el impacto
sanitario de la pandemia que tuvo a un Estado muy
presente en donde quedó plasmado el sentido de lo público
como un ámbito para resolver problemas sanitarios, como
un ejercicio del derecho a la salud de las personas,
acompañado de una complejización de los cuadros clínicos
producidos, entre otras variables, por cuestiones de índole
económica, social, cultural, y una violencia estructural que
produce novedosas formas de sufrimiento psíquico
fomentada con algarabía por algunos exponentes del
actual gobierno nacional.
El lugar de la salud mental en las políticas de salud
Resulta imposible ponderar el valor de la reforma hacia
adentro de las instituciones hospitalarias sin algunas
apreciaciones en torno al lugar histórico que la salud
mental ha tenido dentro de las políticas de salud, así como
dentro de la cultura organizacional de los hospitales
bonaerenses.
Durante mucho tiempo, el abordaje de los temas de salud
mental en las políticas de salud ha tenido un rol marginal,
centrado casi en exclusiva en discursos de especialidad
abocados a la atención de los padecimientos. Esto ha
tenido su correlato en las definiciones político
institucionales que se tomaron hacia adentro de los
hospitales, expresadas de diversas formas: la centralidad
del rol de los hospitales neuropsiquiátricos como
dinamizadores de la respuesta, con la consecuente
concentración de recursos humanos y al mismo tiempo
dejando de lado el centro de vida de donde provienen las
personas que necesitan una respuesta sanitaria; la
designación de los lugares en donde se localizaban las salas
de internación por motivos de salud mental, ya sea en el
subsuelo, próximo a la morgue, en un pabellón externo al
cuerpo central del hospital; la ausencia en casi la totalidad
de los hospitales de una expresión en la estructura
orgánico funcional de los servicios o áreas de salud mental
y la ausencia de una política clara en relación a los
psicofármacos, entendiendo la necesidad de pensar el
medicamento como bien social así como también el
impacto que tiene en la evolución de muchos tratamientos
la interrupción de su uso, más allá de que forma parte de un
proceso que lo excede como única intervención; y en su
contracara la medicalización de las infancias o la
sobremedicación de personas atendidas, cuestión que
ubica la necesidad de pensar una política de uso racional de
los psicofármacos; por mencionar algunos ejemplos, entre
otros.
La definición de que la salud mental transversalice las
políticas de salud supuso entonces un primer gran paso
para dar impulso a que cada hospital, así como también
cada componente del sistema de salud, comience a pensar
en clave de políticas integrales de salud, al tiempo que
permitió fortalecer la idea de los cuidados como una
dimensión sustancial del proceso dinámico
salud-enfermedad-atención.
La reforma de los hospitales neuropsiquiátricos y su
impacto en los hospitales generales
Sin dudas una definición estructurante del nuevo
momento, de la que apenas compartiremos algunos
puntos ya que desarrollarla en profundidad implicaría un
escrito en sí mismo, involucra la transformación de los
hospitales neuropsiquiátricos públicos provinciales (3).
Reforma integral de instituciones que habían dejado hace
mucho de tener el rol para el cual habían sido pensadas,
como espacios que fundamentalmente trabajen en la
estabilización y posterior proceso de externación de
personas con padecimientos por motivos de salud mental,
y que favorezcan el retorno de la vida en la comunidad.
Devenidos espacios de encierro, abandono, y de múltiples
vulneraciones de derechos, observados por instancias
provinciales, nacionales e internacionales de defensa de los
derechos humanos, espacios de alienación no sólo de
personas usuarias sino también de trabajadores y
trabajadoras valiosas que desarrollaron una variedad de
estrategias para sobrevivir al manicomio.
Esta caracterización requirió de decisiones ministeriales; la
primera de ellas involucró desencadenar un proceso de
reforma con cada uno de los hospitales2, incluyendo a las
direcciones y a los distintos sectores institucionales,
pensando planes de adecuación integrales con
componentes sanitarios y no sanitarios3 que permitiesen
desplegar una estrategia que pusiera fin al modelo asilar
manicomial al tiempo que inaugurara una nueva etapa en
donde, en un primer momento, lo que quedara de la oferta
asistencial estuviera en línea con el armado de una red
bonaerense de atención y cuidados en salud, con el
consecuente fortalecimiento en dicha estrategia de los
hospitales generales.
Entre otros hitos desencadenantes de este aspecto, desde
el Ministerio se tomó la definición de disponer el cierre
definitivo del pase de personas usuarias de los servicios de
admisión, guardia y abordaje de episodios agudos a los
servicios comúnmente denominados crónicos o de larga
estadía, así como la profundización de un trabajo
concentrado en la externación sustentable de personas
alojadas en dichos servicios. Para que esta estrategia
tuviera éxito, por un lado resultó necesario el trabajo con el
conjunto de los hospitales generales para que asuman con
mayor profundidad las situaciones que ameritan una
internación como intervención clínica y, por otro, la
reorganización de la fuerza laboral de los hospitales
neuropsiquiátricos y la incorporación de diferentes perfiles
que permitan la construcción de un sistema de apoyos en la
comunidad, incluyendo desde equipos de enlace hasta
viviendas asistidas con distintos niveles de apoyo,
atendiendo a las necesidades de las personas que habitan
dichos dispositivos de salud. Es así como, aún en un
contexto atravesado en primera instancia por la pandemia
mundial de COVID y en un segundo momento marcado por
restricciones económicas devenidas de uno de los mayores
ajustes que se tenga memoria a nivel nacional, con serio
impacto en las provincias, se logró una disminución
histórica de camas de personas cuyo destino no era otro
que pasar hasta sus últimos días en el manicomio, pasando
de 1.640 camas en los servicios de larga estadía a diciembre
de 2019, a 600 camas en marzo de 2025, lo que implica una
reducción del 63,5%. Ello, acompañado del cierre y
transformación de más de la mitad de los pabellones de
larga estadía y el desarrollo de 187 viviendas en la
comunidad con distintos niveles de apoyo.
Resulta indispensable remarcar que, en esta reforma,
siempre que se habla de cierre al mismo tiempo se lo hace
de transformación y apertura: así, por ejemplo, en
pabellones donde en otro momento convivían 60
personas en pésimas condiciones, en la actualidad
funcionan espacios formativos tales como tecnicaturas
superiores de acompañamiento terapéutico o enfermería,
centros de interpretación y memoria, o emprendimientos
socioproductivos, entre otros.
Reorganización de los hospitales generales
Posiblemente uno de los puntos de mayor discusión en
torno al marco normativo vigente en salud mental sea el
capítulo atinente a las internaciones. Discusión que, por
un lado, se abre en torno al criterio clínico,
fundamentalmente en torno a la delimitación de la
dimensión de riesgo cierto e inminente, y, por otro, en
materia de accesibilidad y continuidad de cuidados.
No es intención de este escrito discutir sobre la Ley
Nacional de Salud Mental (LNSM), sino más bien dar
cuenta de algunas cuestiones que tienen que ver con su
proceso de implementación, lo que implica cambiar los
sistemas de salud y diseñar, evaluar y monitorear las
mejores maneras de garantizar atención y cuidados a las
personas con padecimientos mentales en situaciones de
urgencia por motivos de salud mental, en un contexto de
incremento de necesidad de abordaje en nuestra
provincia, en Argentina y en el mundo. Para botón de
muestra en relación con este punto, entre el año 2022 y el
año 2023 en el sistema público de salud de la provincia de
Buenos Aires, que incluye tanto a los hospitales
municipales como a los provinciales, hubo un incremento
de las internaciones por motivos de salud mental
voluntarias e involuntarias de un 64,48 por ciento
interanual4.
Esto supone reflexionar acerca de qué abordajes tenemos
que realizar dentro de los hospitales, cuáles son las
ofertas y el rol indelegable que tienen los hospitales
generales, cuáles son las tradiciones de trabajo de dónde
venimos, que funcionan muchas veces como resistencias
o limitantes de las transformaciones necesarias, cuál es el
modelo hacia el que vamos, así como qué cosas podemos
empezar a pensar que debemos descargar solidariamente
en otros componentes del sistema.
En este sentido, pensar la reforma hacia adentro de los
hospitales supone ubicar también el pasaje de la
organización interna de la lógica de los servicios hacia los
cuidados progresivos, así como contemplar las
trayectorias de las personas que entran en vinculación con
el sistema y ampliar el abordaje de los episodios agudos
hacia la comprensión de la continuidad de los cuidados en
la comunidad (4).
La complejidad de las aristas a trabajar para la
reorganización de las áreas y servicios de salud mental
implicó entonces la construcción de una línea de base para
el armado de proyectos institucionales que puedan ser
pensados en el marco de un proyecto de hospital, así
como también en clave regional, formando parte de una
red que pueda dar respuesta de forma solidaria y con la
complejidad que cada efector pueda recibir.
Asimismo, estos proyectos institucionales permiten
repensar todos los procesos que se desarrollan hacia
adentro de los hospitales, desde la admisión y
organización de la demanda espontánea, las distintas
variantes de atención en modalidad ambulatoria, la
internación general y el valor de la interconsulta, la
importancia del trabajo interdisciplinario, la internación en
materia de salud mental, y los límites y la modalidad de los
tratamientos, entre otras cosas.
Como resultado de dichos procesos de trabajo, se
comenzó a desarrollar una planificación estratégica que
permitió pensar la forma en la cual se debían estructurar
una serie de ampliaciones, algunas de ellas pensadas en
términos de incorporación de fuerza laboral, otras ligadas
a cuestiones de infraestructura hospitalaria, y muchas
otras en términos de formación, lineamientos y guías de
trabajo para consolidar el cambio de modelo de atención.
Como parte de las ampliaciones, se incrementó en un 70
por ciento el porcentaje de camas asignadas para
internaciones por motivos de salud mental y consumos
problemáticos en los hospitales generales provinciales al
tiempo que ninguno de los hospitales neuropsiquiátricos
cerró camas en los sectores de internaciones agudas.
Asimismo, se comenzó un proceso de incorporación del
trabajo de las Unidades de Pronta Atención para
garantizar las internaciones, en algunos casos como
puerta de acceso, así como también, en otros casos, como
espacios de internación de cuidados mínimos abocados al
trabajo con personas que requieren más tiempo en su
proceso de externación.
La construcción de redes en salud y la continuidad de
cuidados
Tal como lo venimos planteando, los hospitales generales
cumplen un rol fundamental para el abordaje de las
urgencias por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, y también deviene necesario pensar su
capacidad para enlazarse con los espacios de atención
comunitaria. Ello involucra un trabajo hacia dentro del
hospital que requiere romper una concepción
hospitalocéntrica histórica, así como también transformar
una lógica de atención que piense la relación del hospital
con el resto de los dispositivos de la red como parte de la
continuidad de los cuidados; una tarea que no solamente
se realiza para promover las externaciones y egresos de
las personas internadas sino en la cual subyace una
concepción acerca de cómo brindar la atención y cómo
organizar los equipos de trabajo en una relación de
integración con los otros dispositivos que están fuera del
ámbito hospitalario, y no de manera intuitiva sino
planificada a nivel local y regional.
En este sentido, resulta sustancial el rol estratégico que
cumplen las Regiones Sanitarias en su capacidad de poder
dinamizar una política pública que tiene que ser lo más
profunda posible, pero contemplar también la
heterogeneidad territorial que tiene nuestra provincia.
Adquiere dimensiones diferenciadas el pensar la
organización de la red regional en municipios con alta
densidad poblacional que en aquellos que poseen grandes
distancias entre efectores sanitarios con distinto nivel de
complejidad, y lo mismo ocurre en aquellos que tienen una
fuerte tradición en materia de desarrollo de políticas de
cuidado comunitarias que en los que carecen de la misma.
En función de la importancia que tiene la construcción de
redes en salud, se desencadenó un proceso de trabajo de
organización de una red hospitalaria en materia de salud
mental por región sanitaria, integrada en un principio por
hospitales provinciales y luego sumando a la misma los
hospitales municipales con diferentes objetivos, entre los
cuales se destacan la construcción de un flujograma de
trabajo que permita pensar qué complejidad es posible de
resolver en cada uno de los efectores de la red y con eso
trabajar en derivaciones cuidadas cuando ameritan ser
realizadas en el marco de un trabajo de cooperación
permanente; la identificación de las necesidades de
formación de la fuerza laboral, sobre todo de enfermería y
de trabajadores de salud que no están familiarizados con
las problemáticas en salud mental y consumos; la
construcción de lineamientos y guías para desarrollar un
modelo de trabajo que pueda implementarse más allá de
las diferencias que tenga cada efector; y el
desencadenamiento de un proceso de trabajo que permita
de forma programática la vinculación de los efectores
hospitalarios con sus comunidades en vías de garantizar la
continuidad de cuidados en salud. Resulta necesario ser
enfático en ponderar que si el trabajo hospitalario se da
desprovisto de una vinculación y una construcción de
redes permanente, deviene en un modelo que de alguna
manera promueve la cronificación de las personas con
padecimientos por motivos de salud mental y consumos
problemáticos, porque no sólo dificulta los procesos de
externación, sino también abona a la estigmatización y
fatalismo de las prácticas institucionales. Esto es así en
tanto no alcanza con realizar un profundo trabajo sobre el
abordaje de las urgencias si después no se garantiza la
continuidad de los cuidados de las personas que han
requerido ese nivel de intervención, generándose un
fenómeno de puerta giratoria.
La fuerza laboral y la formación como herramienta de
transformación
Uno de los elementos centrales para consolidar una
política pública que conlleva un cambio del modelo de
atención en salud es pensar el rol estratégico de la fuerza
laboral. Esto implica la reorganización de la fuerza laboral
existente en torno a los objetivos propuestos, así como la
incorporación y armado de los requerimientos desde una
mirada centrada en la planificación estratégica. Dentro del
ámbito hospitalario, que como mencionamos
anteriormente tiene dentro de sus roles indelegables el
abordaje y la atención de los episodios agudos, supuso la
necesidad de priorizar el armado de equipos de urgencia,
incorporando más de 150 profesionales psicólogos,
trabajadores sociales y psiquiatras a una modalidad de
guardias vespertinas que permitan ampliar los horarios de
atención y acceso así como también que favorezcan la
vinculación entre los servicios o áreas de salud mental con
las áreas de emergencia y urgencia de los hospitales
provinciales. Del mismo modo, y a partir de avanzar en la
implementación de los proyectos institucionales antes
mencionados, se acompaña la incorporación de personal
para jerarquizar el rol que cada hospital tiene como nodo
de la red bonaerense. En este punto resultó de enorme
importancia la incorporación de 2.400 trabajadoras y
trabajadores de salud mental en todo el Sistema de Salud
de gestión provincial.
No menos importante resulta la construcción de espacios
que permitan reflexionar y pensar la práctica sobre el
horizonte hacia el cual estamos pretendiendo dirigirnos.
Sin una formación que acompañe lo novedoso, es
imposible dejar atrás las costumbres, las tradiciones y las
formas instituidas. No hay cambio posible de un
paradigma sin que se vaya hilvanando algo que permita
expresar esa nueva forma de hacer y de pensar en salud.
Este tipo de transformación requiere de espacios
formativos institucionales de la envergadura de los
propuestos desde la Escuela de Gobierno en Salud5. Los
mismos permiten repensar las presentaciones clínicas, así
como también ubicar los nudos problemáticos con los
cuales tenemos que trabajar en la actualidad, como el
acceso a la población infanto juvenil, así como el abordaje
de los consumos problemáticos desde una mirada de la
complejidad, por situar algunos ejemplos concretos.
Para avanzar en este aspecto nodal de la reforma,
comenzamos a poner una mirada atenta en aquellos
trabajadores que se forman dentro de los hospitales en las
residencias, no sólo en términos de los desarrollos
conceptuales sino también en el armado y sentido de las
rotaciones que realizan en el marco de su capacitación en
servicio. Avanzamos en una revisión de los programas
disciplinares realizando, por ejemplo, modificaciones en el
programa de psiquiatría para que todos los psiquiatras de
adultos en formación tengan una rotación específica en el
abordaje de población infanto juvenil, cuestión que no
reemplaza lo específico de una especialidad, sino que
apunta a romper determinadas barreras que permitan
intervenir en los casos en los que resulte indispensable,
contando con la posibilidad de tener espacios de revisión
de dichas prácticas con referencias disciplinares, e
incrementando al mismo tiempo los cupos y sedes
disponibles para la realización de dicha especialidad
médica. Del mismo modo, comenzamos a construir
trayectos formativos comunes para favorecer el trabajo
interdisciplinario, y realizamos acciones que promuevan la
producción de trabajos a partir de las experiencias
concretas de los y las residentes en el marco de su
formación, tanto desde las Jornadas de Residentes en el
marco del Congreso de Salud Provincial que se realiza
anualmente, como en las Jornadas Provinciales de Salud
Mental, logrando en este año 2025 realizar también una
primera Jornada Provincial de Residentes en Salud Mental,
con mesas de debate sobre cada uno de los aspectos que
componen las líneas de cuidados en salud mental y una
amplia participación. En la misma línea trabajamos en la
continuidad laboral una vez finalizada la etapa de
formación, e incorporamos las especialidades de
psiquiatría y psiquiatría infanto juvenil dentro del
programa Más Salud Más Cuidados que promueve, entre
otras cosas, el ingreso priorizado, una vez finalizado el
trayecto formativo, al sistema de salud provincial. Se
destaca que desde 2020 ingresaron al Sistema 548
residentes del campo de la salud mental.
No menos importante es la elaboración de una plataforma
formativa para aquellos/as trabajadores/as que se
encuentran en el sistema desde hace tiempo, en lo que
corresponde con una política de formación y capacitación
permanente que permita situar las prácticas en la
coyuntura actual. En este sentido, realizamos un conjunto
de cursos tales como enfermería y salud mental con una
fuerte impronta para el manejo de situaciones críticas en
hospitales, cursos de abordajes grupales, de abordaje de
las violencias, de infancias y juventudes, incluido un curso
específico sobre hospitales que aborda el conjunto de
acciones que son posibles de ser desarrolladas dentro de
la lógica hospitalaria, desde una mirada de atención
primaria de la salud, centrada en los cuidados y con base
en las comunidades. Asimismo, desarrollamos una
Diplomatura de Políticas en Salud Mental con más de
5.600 participantes desde su inicio, y profundizamos el
armado de estructuras ya existentes abriendo nuevas
tecnicaturas superiores de acompañamiento terapéutico
en algunas regiones sanitarias, priorizando la rotación de
este perfil disciplinar por los hospitales en el marco de su
formación, y promoviendo el ingreso de dicho perfil a los
equipos de salud. La cantidad de trabajadores/as
alcanzados/as por los cursos que se vienen realizando
asciende al número de 25.073.
Otra línea de trabajo que contribuye a la formación de la
fuerza laboral es la construcción de guías de intervención
y lineamientos organizadores de determinados núcleos
temáticos. Entre esas herramientas desarrolladas en este
tiempo se encuentran la Guía de urgencias por motivos de
salud mental y consumos problemáticos, con un anexo
específico para niños, niñas y adolescentes (NNyA) (5), la
Guía de Lineamientos para un abordaje integral de los
consumos problemáticos en el Sistema de Salud de la
Provincia de Buenos Aires (6), y la reciente Guía para para
cuidados e inclusión de personas con padecimiento en
salud mental (7), las cuales constituyen aportes para el
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2025 Jul; 4
conjunto de los equipos de salud que requieren de un
proceso de implementación situado que atienda a la
heterogeneidad existente en nuestra provincia.
A modo de cierre
Sin dudas aún hay mucho camino por transitar para
consolidar un nuevo modelo de atención en salud mental
en la provincia más poblada de nuestro país, pero
entendemos que construir los cimientos de una política
sanitaria que debe sostenerse a lo largo del tiempo y
adaptándose a los distintos escenarios temporales y
territoriales, es condición necesaria para que lo que aún
falta realizar deje de ser un sueño y se constituya una
realidad efectiva. En este camino nos encontramos,
convencidos de que la integración del sistema de salud
con un Estado presente que organice, proponga y tenga la
iniciativa transformadora de sus instituciones tanto
hospitalarias como del primer nivel de atención, junto a
una comunidad que participe en la toma de decisiones
sobre sus problemas sanitarios, es un horizonte posible y
necesario, que no sólo mejore las condiciones de vida de
nuestro pueblo sino que permita consolidar el derecho a la
salud como uno de los aspectos indisociables de la
democracia de nuestra Patria.
Opinión Op
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RB
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8. Buenos Aires. Ministerios de Salud. Subsecretaría de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud. Guía para promover
el abordaje de externaciones cuidadas e inclusión sociocomunitaria de las personas con padecimientos de salud mental en efectores de salud en la
provincia de Buenos Aires. La Plata: MS; 2025.
Cómo citar este artículo:
Rey M. La reforma en proceso: política pública en salud mental, sistema integrado, hospitales y comunidad. Un abordaje actual desde la
gestión en la provincia de Buenos Aires. Salud Publica [Internet]. 2025 Sept [fecha de consulta]; 4. Disponible en: URL del artículo.
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Salud Publica 2025 Jul; 4
