Reforma hospitalaria bonaerense:
hacia un modelo de cuidados progresivos
Entrevista a Nicolás Kreplak
Hospital reform in Buenos Aires: towards a model of progressive care
Interview with Nicolás Kreplak
Recibido:26 de mayo 2025. Aceptado:9 de junio 2025. Aprobado: 26 de julio 2025. Publicado:12 de septiembre 2025.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Reportajes a prestigiosos profesionales nacionales y del mundo entrevistados por destacados especialistas convocados
Nicolás Kreplak Médico clínico, sanitarista y actual ministro de Salud de la provincia de Buenos Aires
Entrevista, transcripción y edición realizadas por:
Analís Escapil, Pablo Barrenengoa, José Eduardo Moreno, Maximiliano Salvioli
1 La Dirección de Políticas de Atención de la Salud se creó en el año 2020, y entre sus líneas de líneas de trabajo se encuentra la implementación de los cuidados
progresivos en los hospitales provinciales.
RESUMEN
En el año 2023 en la provincia de Buenos Aires se inició un proceso de transformación del modelo de atención y gestión en salud fundamentado en los
principios de los cuidados progresivos e impulsado por los lineamientos estratégicos establecidos en el Plan Quinquenal de Salud 2023-2027. En este
contexto, resulta fundamental la elaboración de narrativas que documenten y reflexionen sobre las políticas, estrategias y experiencias implementadas
desde el Ministerio de Salud provincial. Estas narrativas no solo permiten registrar las proyecciones y los acontecimientos, sino también construir sentidos
que refuercen el compromiso con la defensa de la salud de nuestro pueblo. Con este propósito, se propuso la realización de una serie de diálogos con
trabajadores y trabajadoras del sistema de salud. La primera de estas conversaciones tiene como protagonista a Nicolás Kreplak, trabajador de la salud,
médico clínico y actual ministro de Salud de la provincia. La entrevista, que se extendió por dos horas, trascendió el guión inicial de preguntas, permitiendo
un intercambio dinámico y enriquecedor. Si bien los cuidados progresivos ocuparon un lugar central en la discusión debido a que el equipo de la Dirección de
Políticas de Atención de la Salud 1 llevó adelante la entrevista, también emergieron como temas clave la reforma hospitalaria y el Plan Quinquenal,
entendidos como pilares esenciales para la materialización de este nuevo modelo de atención y gestión en los efectores de salud de la provincia de Buenos
Aires.
Palabras clave: Gestión Hospitalaria; Atención Dirigida al Paciente; Servicios públicos de Salud; Argentina
Rs
Ab
ABSTRACT
In 2023, the province of Buenos Aires initiated a process of transformation of the health care and management model, based on the principles of progressive
care and the strategic guidelines outlined in the Five-Year Health Plan 2023-2027. In this context, it is of paramount importance to draft narratives that
document and reflect on the policies, strategies, and experiences carried out by the provincial Ministry of Health. Not only do these narratives allow
recording the projections and events, but they also help construct meanings that strengthen the commitment to protecting the health of our population. To
this end, a series of dialogues with healthcare workers was planned. The first of these conversations centres on Nicolás Kreplak, healthcare worker,
physician, and current Minister of Health of the province of Buenos Aires. The two-hour interview went beyond the initial questions, thus allowing a
dynamic and enriching exchange. Although progressive care played a central role in the discussion, since the interview was conducted by a team from the
Directorate of Health Care Policies, other key issues also emerged, such as the hospital reform and the Five-Year Health Plan – considered essential pillars
for the implementation of this new care and management model in health institutions of the province of Buenos Aires.
Keywords: Hospital Administration; Patient-Centered Care; Public Health Services; Argentina
Salud Publica 2025 Sept; 4
2 Por tecnologías sanitarias entendemos a todos los recursos que se utilizan con el objetivo de satisfacer las necesidades sanitarias individuales o colectivas de
las personas sanas o enfermas, tales como medicamentos y procedimientos médicos, modelos organizativos y sistemas de apoyo empleados, entre otros. (OMS,
2006)
3 Los SAPS, son servicios hospitalarios creados a partir del año 2020. Buscan fortalecer y construir redes hacia el interior de los establecimientos y hacia afuera
articulando con otros efectores de salud provinciales, con instituciones barriales y organizaciones sociales presentes en el área programática de cada servicio. El
trabajo de los SAPS se organiza en 3 líneas: asistencia, formación y gestión. Se trata de un servicio conformado, desde el inicio, como un equipo interdisciplinario
(primera experiencia en la estructura hospitalaria tradicional de efectores provinciales) que articula la agenda de las instituciones hospitalarias con las
problemáticas de la comunidad. En la actualidad, nuestra provincia cuenta con 54 SAPS creados en distintos hospitales provinciales y Unidades de Pronta
Atención.
Entrevistadores/as (ES): ¿Por qué cuidados progresivos en la provincia de Buenos Aires?
ES: ¿Cuáles son las principales tensiones entre lo instituido y lo instituyente en la implementación de los cuidados
progresivos?
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Nicolás Kreplak (NK): Cuando comenzamos esta gestión,
los cuidados progresivos formaban parte de nuestro
proyecto inicial. Los hospitales públicos en nuestro país,
como en gran parte del mundo, se fueron formando
basados en la lógica de los médicos. Nuestra capacitación
como médicos depende de la tecnología. Es decir, el que
usa determinada herramienta se transforma en
especialista de eso. Está lógica de funcionamiento termina
siendo incluso superior a la propia lógica de la fisiología, de
separarlo por órganos: separamos más por tecnología que
por órganos, los órganos nos importan más en la medida
que haya una tecnología 2.
Los servicios se organizaron por el enorme poder médico
dentro de la problemática de la salud en función de la
oferta. Cada especialidad médica tiene su servicio:
traumatología, cirugía, terapistas, clínicos, pediatras, etc.
Así, los problemas de los pediatras los discutís con los
pediatras, los problemas de los cirujanos los discutís con
los cirujanos. Estas formas, este modelo, está basado en
las perspectivas del conocimiento que había desde el inicio
de la modernidad que supone que la verdad pura de los
procesos se encuentra en la esencia de ese proceso.
Mientras más pequeño y chiquitito uno pueda sentarse a
mirar ese proceso, más podrá encontrar su conocimiento.
Esta es la razón por la que hay subespecialidades. Para
atender a una persona con un problema, necesitas un
profesional que se dedica solo a eso y que tenga un
aparato que pueda mirar eso. Sin embargo, desde los años
60, sabemos que esta visión es insuficiente. Los procesos
de salud están condicionados por múltiples factores
relacionales y contextuales, lo que nos obliga a adoptar
una lógica de complejidad. Por eso, es imposible resolver
los problemas de salud desde una subespecialidad que
solo mira una parte del todo. La estructura organizacional
de los hospitales, diseñada en función de esta
fragmentación, reproduce este enfoque limitado.
Necesitamos un cambio profundo, y los cuidados
progresivos son una respuesta a esta necesidad.
Los hospitales de la provincia de Buenos Aires, como la
gran parte de los hospitales públicos, son enormes
hospitales pabellonados, con salas especializadas en
función de las tecnologías. En muchos hospitales es el
servicio el que tiene “la llave” del consultorio, de la sala y, a
su vez, la llave la tienen solo los médicos. También, cada
servicio tiene secretaría, y muchas veces su propio sistema
de información. Todo eso hace que el funcionamiento sea
algo perimido que no permite abordar la complejidad de
los problemas.
La reforma hacia los cuidados progresivos no es nueva. De
hecho, debería haberse implementado en los años 80,
pero las condiciones políticas y económicas no lo
permitieron. Hoy, en un contexto de restricciones
presupuestarias y ajustes neoliberales, es aún más difícil,
pero también más necesario.
En el sector privado este modelo ya se ha implementado
con éxito. Los sanatorios y clínicas más modernas han
adoptado una lógica de cuidados progresivos, organizando
sus servicios en función de los niveles de complejidad y la
capacidad de atención de cada área. Esto les ha permitido
ser más eficientes y ofrecer una atención más integral.
En el sector público, sin embargo, seguimos luchando
contra una estructura fragmentada y centralizada en la
tecnología, en lugar de estar centrada en las personas. Por
eso, esta estrategia es una prioridad para nuestra gestión.
En este camino, una de las políticas que impulsamos en el
año 2020 fueron los SAPS 3. Cuando los creamos, no
imaginábamos el impacto que tendrían. Estos servicios
son naturalmente interdisciplinarios y están diseñados
para garantizar la continuidad de los cuidados entre el
hospital y el territorio. Uno de nuestros planteos iniciales
fue que los SAPS no debían reemplazar a los centros de
salud, sino vincularse con ellos para transformar el
hospital. Esto implicó un cambio cultural profundo, que
lleva años de trabajo y que aún no está completo.
NK: La primera de todas es el modelo médico hegemónico,
la perspectiva médica biologicista, tan preponderante a la
hora de la toma de las definiciones. En la propuesta de
cuidados progresivos empieza a haber marco para
comenzar a pensar jefaturas posibles donde puede que no
sea un médico el jefe. Eso para mí es una de las
resistencias principales. La otra es que nos faltan clínicos y
entonces, si no logramos una transformación cultural
suficiente sobre quiénes son los responsables de los
cuidados progresivos y el acompañamiento de esos
cuidados progresivos -quiénes son los interconsultores,
los especialistas, cómo se interrelacionan los especialistas
con los que llevan los cuidados- tenemos un riesgo de
mucha carga sobre los servicios de clínica en particular y
también en enfermería. Vos no le podés pedir a enfermería
que se ocupe de los cuidados progresivos si no los
jerarquizamos en la toma de decisiones. Van a estar en
todo el proceso de cuidado, y ¿vos no los vas a escuchar
para saber qué está pasando? ¿qué opinan de lo que está
pasando? Es muy difícil.
Es importante discutir la mercantilización de la salud.
Muchas veces se reproduce, incluso en el sector público, la
práctica del trabajo vinculado con la tecnología, que tiene
mucho que ver con la rentabilidad que hay en el sector
privado. En el hospital público vos le pagas lo mismo al
subespecialista del trasplante de córnea que al que hace la
guardia los lunes. Pero ¿por qué razón en el hospital
público reproducen esa lógica de la tecnología? Porque en
el sector privado se paga mucho más, entonces por un
lado nosotros tenemos que lograr que el sector privado
empiece a financiar los problemas reales de la gente,
porque después el problema que tenés en el sector
privado es que no conseguís turnos con los especialistas.
El 90% de los especialistas ven hoy cuestiones que nada
tienen que ver con su trabajo, ellos dicen “veo todos
pacientes sanos”. Y sí, porque a vos te va a ver una
persona que tiene un problema y se le ocurre que hay que
ver, por ejemplo, a un gastroenterólogo, y en verdad
necesita ver a otro médico, un médico clínico o generalista,
que te vea durante un tiempo y te diga “No, vos lo que
tenés…” Ahora si vas a ver por síntomas a los pacientes
vas a estar viendo todo el tiempo a pacientes sanos.
Bueno, ¿qué haces? El flujo de atención debería
organizarse al revés, priorizando un modelo de cuidados
continuos. Si vos le pagas más al subespecialista que al
clínico, al generalista o al pediatra, los médicos por lógica
van a querer subespecializarse.
Salud Publica 2025 Sept; 4
ARK CAICYT: https://id.caicyt.gov.ar/ark:/s30087074/iu1lr2gak
4 Universidad Nacional de José C. Paz
5 Universidad Nacional del Centro de la provincia de Buenos Aires
6 Sistema Integrado de Emergencia Sanitaria.
ES: ¿Cuáles son los desafíos para pensar la formación de grado en el marco de los cuidados progresivos?
NK: Existen antecedentes claves para pensar esto: las
carreras de la Salud en la Universidad Nacional del Sur, la
Universidad Nacional de La Matanza, la Universidad de
Nacional de Mar del Plata, la Universidad Nacional Arturo
Jauretche, la UNPAZ 4, la Universidad Nacional de Chaco
Austral, la UNICEN 5. Hay muchas universidades en la
provincia y en todo el país que tienen una lógica de
progresividad, de etapas de la vida, de planes de estudio
organizados en aprendizaje basado en problemas,
centrado en el estudiante y en la problemática de la
población, no por especialidades o subespecialidades o de
las ciencias biológicas. No por casualidad, la mayor parte
de los que se graduaron en estas universidades, que son
nuevas, eligen especialidades vinculadas con los cuidados
más integrales como medicina general, clínica o pediatría.
Argentina tiene un modelo universitario muy virtuoso,
muy dinámico, en medicina en particular, único, no hay
ningún lugar en el mundo con un sistema de estudio con la
masividad y con el dinamismo que tiene. A veces, las
universidades más tradicionales acompañan, pero el
sistema universitario en salud es mucho más complejo y
grande que eso.
Los servicios pabellonados emulan la lógica de las
Facultades. Pero ahora hay dos modelos de universidades.
Tenemos un modelo de universidad por departamento y
un nivel de universidad por Facultades. Las más
“modernas”, las del conurbano, son por departamento,
entonces el director del departamento de ciencia de la
salud no tiene ejecución presupuestaria propia, depende
de una universidad, un rector. En cambio, las Facultades
más tradicionales tienen Facultades con un decano y
tienen una lógica hacia adentro que reproducen la misma
lógica de los servicios pabellonados.
Muchos sistemas, muchos hospitales reproducen esa
misma lógica. Cada servicio tiene un jefe de servicio,
que es un patriarca, obviamente varón y médico,
siempre médico. Aunque podría no serlo. Pero siempre
médico. Y reproduce la misma lógica. Tienen la llave,
definen los horarios de trabajo. Nosotros aplicamos la
reforma de reglamento de residentes donde ya no
pueden trabajar con guardia 24 horas, pero ahora se las
ponen al día siguiente. Como si no importara que es una
ley. Tenés que luchar contra eso. ¿Cómo hacés con una
dirección que no puede ni definir los turnos porque las
turneras las tienen la secretaría de cada jefe de servicio
y allí se define qué turno se les da a los pacientes, los
sistemas de información los tienen ellos y las camas las
manejan ellos? Vos no sabés cuántas camas hay, tienen
que llamarlo al de cardio y que el de cardio te diga, "No
tengo camas/tengo camas." Entonces, hoy el sistema
de red de emergencias, el SIES 6 de toda la provincia,
no sabe si tiene una cama de unidad coronaria en un
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
NK: La primera de todas es el modelo médico hegemónico,
la perspectiva médica biologicista, tan preponderante a la
hora de la toma de las definiciones. En la propuesta de
cuidados progresivos empieza a haber marco para
comenzar a pensar jefaturas posibles donde puede que no
sea un médico el jefe. Eso para mí es una de las
resistencias principales. La otra es que nos faltan clínicos y
entonces, si no logramos una transformación cultural
suficiente sobre quiénes son los responsables de los
cuidados progresivos y el acompañamiento de esos
cuidados progresivos -quiénes son los interconsultores,
los especialistas, cómo se interrelacionan los especialistas
con los que llevan los cuidados- tenemos un riesgo de
mucha carga sobre los servicios de clínica en particular y
también en enfermería. Vos no le podés pedir a enfermería
que se ocupe de los cuidados progresivos si no los
jerarquizamos en la toma de decisiones. Van a estar en
todo el proceso de cuidado, y ¿vos no los vas a escuchar
para saber qué está pasando? ¿qué opinan de lo que está
pasando? Es muy difícil.
Es importante discutir la mercantilización de la salud.
Muchas veces se reproduce, incluso en el sector público, la
práctica del trabajo vinculado con la tecnología, que tiene
mucho que ver con la rentabilidad que hay en el sector
privado. En el hospital público vos le pagas lo mismo al
subespecialista del trasplante de córnea que al que hace la
guardia los lunes. Pero ¿por qué razón en el hospital
público reproducen esa lógica de la tecnología? Porque en
el sector privado se paga mucho más, entonces por un
lado nosotros tenemos que lograr que el sector privado
empiece a financiar los problemas reales de la gente,
porque después el problema que tenés en el sector
privado es que no conseguís turnos con los especialistas.
El 90% de los especialistas ven hoy cuestiones que nada
tienen que ver con su trabajo, ellos dicen “veo todos
pacientes sanos”. Y sí, porque a vos te va a ver una
persona que tiene un problema y se le ocurre que hay que
ver, por ejemplo, a un gastroenterólogo, y en verdad
necesita ver a otro médico, un médico clínico o generalista,
que te vea durante un tiempo y te diga “No, vos lo que
tenés…” Ahora si vas a ver por síntomas a los pacientes
vas a estar viendo todo el tiempo a pacientes sanos.
Bueno, ¿qué haces? El flujo de atención debería
organizarse al revés, priorizando un modelo de cuidados
continuos. Si vos le pagas más al subespecialista que al
clínico, al generalista o al pediatra, los médicos por lógica
van a querer subespecializarse.
hospital o no. Si no se le pregunta al jefe de servicio, el
tipo te puede decir sí o no, tenga o no tenga cama,
puede ser que tenga cama y no te quiera recibir. El
primer punto de cuidados progresivos es discutir
mucho para sacar la turnera de consultorios externos,
hablar, hablar y hablar hasta sacar las turneras y tener
una centralización de asignación de turnos. Ahí podrás
decir “Bueno, ahora doy turnos por internet”, “Doy
turnos y armo una admisión centralizada”. Podés tener
triage, podés empezar a trabajar
interdisciplinariamente. Hay una parte que la van a ver
los médicos, pero hay una parte que la pueden ver
otros trabajadores de la salud, con otra expertiz. Y lo
que nos pasa a nosotros es que, según lo que vos sabés
hacer, si sabés usar un martillo, todos los objetos son
clavos, básicamente. Bueno, hay muchas cuestiones de
complejidad social, de los procesos que los médicos
vemos menos que otros trabajadores del sistema de
salud. Y entonces tiene un sesgo eso, un sesgo que
además es muy tecnologizante, muy costoso. Entonces
bueno, ¿cómo armás un sistema donde haya otros roles
a la hora de ver a una persona, a una comunidad?
Necesitás poder trabajar interdisciplinariamente. Para
eso tenés que poder decidir cómo debe transitar un
paciente por el hospital. Nosotros teníamos que lograr
una vieja cosa que decía Carrillo también en una época,
en Teoría del Hospital7, vos no tendrías que tener
pacientes caminando dentro del hospital, libremente.
Necesitás tener un sistema. Esto pasa todo el tiempo:
“vaya al servicio de” y cuando llegás al servicio y hablás
con la secretaria del servicio, nadie más te pudo decir
cuál es el problema. Nosotros tenemos que poder
organizar eso, de manera tal que una persona que llega
al sistema salud-que es tan complejo y difícil-, una
persona te tiene que recibir en la puerta y decirte cuál
es tu flujo. Entonces, para eso los hospitales no tenían
áreas de pacientes, no tenían centralizados turnos o la
admisión de la internación. Y esto ocurre sobre todo en
el sector público, salvo en algunos hospitales más
modernos como El Cruce y en el sector privado, que se
fundan con esa área y con direcciones de enfermería
con cargo jerárquico. Porque otra de las características
de los cuidados progresivos es que están centrados en
el paciente y no en la tecnología. Me refiero a la
tecnología en sentido amplio, para resumir algo. Si sos
neurólogo, usás un resonador. Porque la tecnología que
hay, condiciona esa oferta. Si los hospitales están
ordenados en función de la tecnología y de quienes
utilizan esas tecnologías, es un problema. Ahora, si el
hospital está centrado en la continuidad de los
cuidados, en verdad se centra en el ciudadano, en las
personas, en el paciente, y si vas a centrarte en los
pacientes tenés que tener un diálogo fuerte con
enfermería, porque son los que están más cerca, son los
que están más en la cotidiana, los que por diversas
razones es muy probable que se enteren de muchas
más cosas que los médicos, que tienen intervenciones
puntuales y concretas. Ahora, el que está, te abre y te
acompaña, tiene que estar jerarquizado para
capacitarse mejor y porque tiene que poder tomar
decisiones. Los ateneos de los servicios médicos no
cuentan con enfermería. Los pases de sala no cuentan
con enfermería. Nosotros, los médicos, discutimos los
casos de los pacientes sin enfermería. Cuando
terminamos de discutir los pacientes, nos vamos y el
que se queda es el enfermero. Es ridículo y absurdo,
deberíamos tener la discusión con los enfermeros,
tendríamos que intercambiar “mirá que ayer me dijo
esto”. Te cambia el diagnóstico, el proceder. Entonces
hay que jerarquizar las áreas de enfermería, hay que
jerarquizar las áreas de gestión, y por eso debe tener
una centralización. Todo esto es un proceso que es
contracultural. Lo que es peligroso es que sea tomado
como una agresión “contra los médicos”. Porque,
además, esto es al revés, le soluciona un montón de
problemas operativos y organizativos a los médicos
¿En qué sentido? Si vos sos un cirujano que le gusta
operar córneas, lo mejor que podés hacer es entrar a un
quirófano, tener una córnea en buenas condiciones, un
quirófano en buenas condiciones y operar. Si a ese
mismo especialista lo ponés a que haga compras, a que
se fije la limpieza del servicio y otras tareas, los
procesos internos del servicio se tergiversan, salvo que
se trate de una persona a la que efectivamente le
interese la gestión. Por eso es necesario lograr tener
una dirección fuerte y que pueda conducir los procesos
internos, procesos transversales del hospital. Esto no
solamente mejora la potencia del hospital y de la
dirección, sino también la capacidad resolutiva y la
felicidad del proceso de trabajo de cada especialidad.
Incluso las especialidades médicas. Si tenemos a un
neurocirujano de jefe del servicio, por ejemplo, y tiene
que trabajar cuestiones administrativas de la lista
quirúrgica o de solicitud de estudios ¿por qué no
ponemos a alguien administrativo que haga de soporte
y se encargue de esas tareas?, y ponemos al jefe de
neurocirugía a mirar la imagen y decidir cuál es la mejor
vía de abordaje quirúrgico, seguramente sean más
felices ambos. El equipo administrativo puede tratar
eso adecuadamente y entiende cómo funciona eso,
mientras el neurocirujano interviene muchísimo mejor
abocado a otro proceso. Estamos empezando a
transitar ese proceso. Nos tomamos mucho tiempo, no
soltamos nunca la discusión, cada vez que hablamos
esto fuimos hablando de que había que hacer la
reforma de cuidados progresivos.
NK: Tuvimos un momento con la pandemia que
aprovechamos el impulso e hicimos todas salas
indiferenciadas8 por tipo de cuidado. Se hacía foco en
una sola patología. Bueno, entonces, las salas de los
servicios de traumatología, de clínica, de cirugía… eran
cuidados mínimos, intermedios y críticos, según
complejidad: la capacidad de tener oxígeno, monitores,
respiradores y enfermería adecuada. Pasó algo muy
interesante: como estaban todos haciendo lo mismo,
diferentes especialistas se encontraban ahí, trabajando
en conjunto. Y encontrarse entre ellos les pareció
interesante, encontraron compañeros para pensar
sobre los mismos problemas. Entonces es evidente que
esa subespecialización había llevado a una práctica
cotidiana muy aislada entre unos y otros. La pandemia
apuntó, eso ayudó. En algún que otro hospital lograron
sostener las salas indiferenciadas, pero la mayoría
volvió a la “normalidad”, es decir, a una lógica de
intervención por servicio. Pero tenemos el antecedente
por el cual podés volver a retomar la idea de estos
cuidados, y empezó a pasar y está pasando en
hospitales muy tradicionales y grandes. Creo que lo que
se empezó a generar son instancias de trabajo
interdisciplinario que son gratificantes, porque son
resolutivas.
Actualmente transitamos una época de enorme
insatisfacción en muchos aspectos de la vida, pero
puntualmente una enorme insatisfacción también
laboral. Hace 10 o 15 años hablamos del burnout, de
cómo nos quemamos, muy específico del sistema de la
salud. No es que sea exclusivo, pero es muy
particularmente nuestro, la intensidad es mucho
mayor. Pero lo que me parece que lo que nos termina
comiendo la cabeza es la fragmentación de nuestro
propio nivel de trabajo, ir a laburar a 10 lugares
distintos y la falta de comprensión de las cosas, la
frustración en los procesos del laburo. Entonces, si uno
empieza a tener espacio de trabajo con otros en donde
no está todo fragmentado, sino que hay otros saberes
que a vos te nutren continuamente, no estás repitiendo
mecánicamente lo que hacés todo el día; sino yo opino
una cosa, pero viene un psiquiatra y me dice "Ché, pero
mirá esto otro". Eso ya te empieza a dar otro dinamismo
en el laburo. Creo que eso empieza a funcionar, a darle
una perspectiva, un funcionamiento, pero estamos en
un proceso que me parece que nos dificulta mucho la
situación económica. Con políticas ahora en la provincia
estamos logrando retrotraer una caída en la ocupación
de las residencias, pero llegamos a más de 10 años de
una pérdida continua de cargos como en clínica médica.
NK: Creo que las experiencias que estamos teniendo
hasta ahora son todas positivas. Todas positivas.
Incluso, el trabajo que me compartían desde la
Dirección de Políticas de Atención realizado en el marco
de las Becas Lanteri sobre estadía de los pacientes , de
la incorporación de dispositivos alternativos a la
internación para que la gente pueda atenderse
evitando internaciones innecesarias que pueden
resolverse de manera ambulatoria. También,
empezamos a resolver problemas de servicios que
tenían dificultad de llenar sus planteles, porque eran
equipos muy poco jerarquizados dentro de la relevancia
de los hospitales. Empiezan ahora a cambiar su propia
percepción, el resto de los servicios saben que
finalmente pasa por ahí la cosa, entonces empiezan a
tener una evaluación interna nueva y empiezan a volver
profesionales a querer hacerse cargo de esos servicios.
Nos estaban faltando médicos, estaban faltando
clínicos en los hospitales y es muy difícil pensar en un
hospital sin clínicos, porque si los cuidados de la cama
del hospital los va a terminar haciendo una persona
cuya preparación es resolver problemas quirúrgicos o
diagnósticos, no acompañar un proceso de curación o
atención de un paciente, tenés un agujero de calidad.
NK: Sí, y eso se tiene que discutir. Tiene que estar
explícito. El asunto ese sería: si ya no va haber una sala
exclusiva de traumatología, entonces el jefe del servicio de
traumatología no le va a poder decir al R1 de
traumatología “andá y ocupate de hacerle los análisis del
paciente”. Ahora, si la forma que tienen de verlo no es
cuidado progresivo, sino que, si todo es clínica, entonces,
pasa el traumatólogo y dice "Y habría que hacer una placa”
y te pasa la orden y se va esperando que el clínico agarre
al paciente y se lo lleve a hacer la placa. Bueno, eso es,
cuando vos en vez de tener cuidado progresivo, lo que
tenés es una enorme sala de clínica con interconsultores.
Pero bueno, esa es la discusión que tenemos que lograr
tener a nivel de la cultura. Porque, insisto, la Facultad
donde nos formamos la mayor parte de nosotros está
pensada de esa manera. Y esto es un cambio cultural.
¿Qué sucede en el sector privado? Hay todo un sistema de
otros trabajadores del sistema que se ocupan, hay
camilleros, hay enfermeros, hay extraccionistas, hay
técnicos en imagen, toda gente que hace parte de su
laburo. Entonces, en verdad, eso lo tenemos que lograr.
Insisto, es muy difícil hacerlo en situaciones de restricción
económica, pero no hay ningún elemento negativo, no
hay ninguna de las cosas que nosotros podamos ver que
la transformación sea para peor. Lo único que sabemos es
que si tuviéramos más recursos lo haríamos más rápido.
Pero no hay ninguna cosa que digas "No, pero si yo hago
esto, rompo la calidad de atención”. No hay ningún
elemento que nosotros tengamos en el radar, al menos en
mi experiencia, que diga “pero che, mirá que si hago esto
se van a ir los traumatólogos, se van a ir los clínicos”.
Nada.
NK: La mayoría de las personas que se atienden en el
hospital no saben si están bajo un modelo de cuidados
progresivos o uno tradicional. Pero hay un dato concreto y
documentado: este modelo reduce el tiempo de espera
para acceder a la atención. Si el sistema funciona mejor y
más rápido, ese es un beneficio claro y tangible. Es objetivo
y concreto. Pero nosotros, otra cosa que venimos
trabajando desde el principio tiene que ver con la violencia
institucional. El sistema de salud es un sistema, es una
estructura muy dura, donde el sujeto está muy susceptible
a lo que vaya a pasar ahí adentro. Uno podría decir que si yo
voy a comprar algo a la verdulería y el tipo de la verdulería
me trata mal, no vuelvo a la verdulería. Capaz que no le digo
nada al verdulero. Ahora, si vos vas al médico, y el médico te
trata mal te produce una gran angustia, probablemente no
te dé para decirle nada, pero te hace muy mal, si estás
internado y la enfermera te trata mal, es una posición muy
compleja desde ese lugar. Si vos lo que tenés es una lógica
de separación, subespecializada en función de las
tecnologías como prioridad, como valor moral superior, el
saber técnico que organiza tu institución, todos los saberes
blandos, todas las cuestiones de subjetividades, tienen
menor importancia. No te importa que el paciente tenga
subjetividad, si vos necesitás saber cómo está su riñón.
Está lleno de grandes hospitales sin servicios de salud
mental. Ahora los agregamos, los pusimos en todos los
hospitales, pero no pensaban en la subjetividad de los
pacientes, y aun cuando atendemos su salud mental
pensamos en la patología de la salud mental como primera
instancia, no en la subjetividad de los pacientes.
Deberíamos avanzar hacia ese lugar, si queremos
contemplar la dimensión de la salud mental en todos los
procesos de las personas. Si lo que organiza al sistema, al
hospital, son los cuidados, y ser el que cuida tiene un rol
jerarquizado, entonces la atención sobre las subjetividades
es mucho mayor. Si los enfermeros no solamente
reproducen y ejecutan órdenes, sino que pueden tomar
decisiones, si el servicio de clínica o de medicina
hospitalaria puede tomar decisiones. Caso contrario, en un
hospital tradicional si vas a la sala de neurocirugía y está el
paciente acostado con infección urinaria, no le importa al
neurocirujano la infección urinaria. También pasa mucho
que en esos hospitales tenés un paciente que llega con una
neumonía y no hay cama, entonces lo interno en
traumatología, y ¿quién lo ve? El traumatólogo, si a la sala
de traumatología van los traumatólogos y ¿qué sabe de
neumonía? Nada. Tenes que llamar al clínico para que
venga, pero el clínico está viendo a sus pacientes primero,
cuando termine, y si le sobra tiempo irá a ver y al revés,
tenés un paciente que tiene un pie diabético, lo internás en
clínica para abordar su metabolismo, pero ese pie hay que
operarlo. El traumatólogo ve pacientes de otros servicios
los martes, y es miércoles, entonces hasta la semana que
viene no lo puede evaluar. Entonces, si el paciente está en
una sala que es de todos, a los pacientes los pueden ver
todas las especialidades.
Por otro lado, hay miles de derivaciones de los cuidados
progresivos que creo que son superiores. Son superiores a
la hora de asignar y utilizar recursos, no solo por la estadía
sino porque muchas veces son recursos muy costosos los
de la salud. Si yo no sé nada de evaluación neurológica y
estoy en la sala y no tengo acceso al neurólogo en la sala
de neurología, le hago una resonancia a un paciente ante
una cefalea. Ahora, si viene el neurólogo y te dice que esto
es normal, te vas a ahorrar de hacer una resonancia.
Salud Publica 2025 Sept; 4
NK: Existen antecedentes claves para pensar esto: las
carreras de la Salud en la Universidad Nacional del Sur, la
Universidad Nacional de La Matanza, la Universidad de
Nacional de Mar del Plata, la Universidad Nacional Arturo
Jauretche, la UNPAZ 4, la Universidad Nacional de Chaco
Austral, la UNICEN 5. Hay muchas universidades en la
provincia y en todo el país que tienen una lógica de
progresividad, de etapas de la vida, de planes de estudio
organizados en aprendizaje basado en problemas,
centrado en el estudiante y en la problemática de la
población, no por especialidades o subespecialidades o de
las ciencias biológicas. No por casualidad, la mayor parte
de los que se graduaron en estas universidades, que son
nuevas, eligen especialidades vinculadas con los cuidados
más integrales como medicina general, clínica o pediatría.
Argentina tiene un modelo universitario muy virtuoso,
muy dinámico, en medicina en particular, único, no hay
ningún lugar en el mundo con un sistema de estudio con la
masividad y con el dinamismo que tiene. A veces, las
universidades más tradicionales acompañan, pero el
sistema universitario en salud es mucho más complejo y
grande que eso.
Los servicios pabellonados emulan la lógica de las
Facultades. Pero ahora hay dos modelos de universidades.
Tenemos un modelo de universidad por departamento y
un nivel de universidad por Facultades. Las más
“modernas”, las del conurbano, son por departamento,
entonces el director del departamento de ciencia de la
salud no tiene ejecución presupuestaria propia, depende
de una universidad, un rector. En cambio, las Facultades
más tradicionales tienen Facultades con un decano y
tienen una lógica hacia adentro que reproducen la misma
lógica de los servicios pabellonados.
Muchos sistemas, muchos hospitales reproducen esa
misma lógica. Cada servicio tiene un jefe de servicio,
que es un patriarca, obviamente varón y médico,
siempre médico. Aunque podría no serlo. Pero siempre
médico. Y reproduce la misma lógica. Tienen la llave,
definen los horarios de trabajo. Nosotros aplicamos la
reforma de reglamento de residentes donde ya no
pueden trabajar con guardia 24 horas, pero ahora se las
ponen al día siguiente. Como si no importara que es una
ley. Tenés que luchar contra eso. ¿Cómo hacés con una
dirección que no puede ni definir los turnos porque las
turneras las tienen la secretaría de cada jefe de servicio
y allí se define qué turno se les da a los pacientes, los
sistemas de información los tienen ellos y las camas las
manejan ellos? Vos no sabés cuántas camas hay, tienen
que llamarlo al de cardio y que el de cardio te diga, "No
tengo camas/tengo camas." Entonces, hoy el sistema
de red de emergencias, el SIES 6 de toda la provincia,
no sabe si tiene una cama de unidad coronaria en un
hospital o no. Si no se le pregunta al jefe de servicio, el
tipo te puede decir sí o no, tenga o no tenga cama,
puede ser que tenga cama y no te quiera recibir. El
primer punto de cuidados progresivos es discutir
mucho para sacar la turnera de consultorios externos,
hablar, hablar y hablar hasta sacar las turneras y tener
una centralización de asignación de turnos. Ahí podrás
decir “Bueno, ahora doy turnos por internet”, “Doy
turnos y armo una admisión centralizada”. Podés tener
triage, podés empezar a trabajar
interdisciplinariamente. Hay una parte que la van a ver
los médicos, pero hay una parte que la pueden ver
otros trabajadores de la salud, con otra expertiz. Y lo
que nos pasa a nosotros es que, según lo que vos sabés
hacer, si sabés usar un martillo, todos los objetos son
clavos, básicamente. Bueno, hay muchas cuestiones de
complejidad social, de los procesos que los médicos
vemos menos que otros trabajadores del sistema de
salud. Y entonces tiene un sesgo eso, un sesgo que
además es muy tecnologizante, muy costoso. Entonces
bueno, ¿cómo armás un sistema donde haya otros roles
a la hora de ver a una persona, a una comunidad?
Necesitás poder trabajar interdisciplinariamente. Para
eso tenés que poder decidir cómo debe transitar un
paciente por el hospital. Nosotros teníamos que lograr
una vieja cosa que decía Carrillo también en una época,
en Teoría del Hospital7, vos no tendrías que tener
pacientes caminando dentro del hospital, libremente.
Necesitás tener un sistema. Esto pasa todo el tiempo:
“vaya al servicio de” y cuando llegás al servicio y hablás
con la secretaria del servicio, nadie más te pudo decir
cuál es el problema. Nosotros tenemos que poder
organizar eso, de manera tal que una persona que llega
al sistema salud-que es tan complejo y difícil-, una
persona te tiene que recibir en la puerta y decirte cuál
es tu flujo. Entonces, para eso los hospitales no tenían
áreas de pacientes, no tenían centralizados turnos o la
admisión de la internación. Y esto ocurre sobre todo en
el sector público, salvo en algunos hospitales más
modernos como El Cruce y en el sector privado, que se
fundan con esa área y con direcciones de enfermería
con cargo jerárquico. Porque otra de las características
de los cuidados progresivos es que están centrados en
el paciente y no en la tecnología. Me refiero a la
tecnología en sentido amplio, para resumir algo. Si sos
neurólogo, usás un resonador. Porque la tecnología que
hay, condiciona esa oferta. Si los hospitales están
ordenados en función de la tecnología y de quienes
utilizan esas tecnologías, es un problema. Ahora, si el
hospital está centrado en la continuidad de los
cuidados, en verdad se centra en el ciudadano, en las
personas, en el paciente, y si vas a centrarte en los
pacientes tenés que tener un diálogo fuerte con
enfermería, porque son los que están más cerca, son los
que están más en la cotidiana, los que por diversas
razones es muy probable que se enteren de muchas
más cosas que los médicos, que tienen intervenciones
puntuales y concretas. Ahora, el que está, te abre y te
acompaña, tiene que estar jerarquizado para
capacitarse mejor y porque tiene que poder tomar
decisiones. Los ateneos de los servicios médicos no
cuentan con enfermería. Los pases de sala no cuentan
con enfermería. Nosotros, los médicos, discutimos los
casos de los pacientes sin enfermería. Cuando
terminamos de discutir los pacientes, nos vamos y el
que se queda es el enfermero. Es ridículo y absurdo,
deberíamos tener la discusión con los enfermeros,
tendríamos que intercambiar “mirá que ayer me dijo
esto”. Te cambia el diagnóstico, el proceder. Entonces
hay que jerarquizar las áreas de enfermería, hay que
jerarquizar las áreas de gestión, y por eso debe tener
una centralización. Todo esto es un proceso que es
contracultural. Lo que es peligroso es que sea tomado
como una agresión “contra los médicos”. Porque,
además, esto es al revés, le soluciona un montón de
problemas operativos y organizativos a los médicos
¿En qué sentido? Si vos sos un cirujano que le gusta
operar córneas, lo mejor que podés hacer es entrar a un
quirófano, tener una córnea en buenas condiciones, un
quirófano en buenas condiciones y operar. Si a ese
mismo especialista lo ponés a que haga compras, a que
se fije la limpieza del servicio y otras tareas, los
procesos internos del servicio se tergiversan, salvo que
se trate de una persona a la que efectivamente le
interese la gestión. Por eso es necesario lograr tener
una dirección fuerte y que pueda conducir los procesos
internos, procesos transversales del hospital. Esto no
solamente mejora la potencia del hospital y de la
dirección, sino también la capacidad resolutiva y la
felicidad del proceso de trabajo de cada especialidad.
Incluso las especialidades médicas. Si tenemos a un
neurocirujano de jefe del servicio, por ejemplo, y tiene
que trabajar cuestiones administrativas de la lista
quirúrgica o de solicitud de estudios ¿por qué no
ponemos a alguien administrativo que haga de soporte
y se encargue de esas tareas?, y ponemos al jefe de
neurocirugía a mirar la imagen y decidir cuál es la mejor
vía de abordaje quirúrgico, seguramente sean más
felices ambos. El equipo administrativo puede tratar
eso adecuadamente y entiende cómo funciona eso,
mientras el neurocirujano interviene muchísimo mejor
abocado a otro proceso. Estamos empezando a
transitar ese proceso. Nos tomamos mucho tiempo, no
soltamos nunca la discusión, cada vez que hablamos
esto fuimos hablando de que había que hacer la
reforma de cuidados progresivos.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
7 En 1949, Ramón Carrillo escribió “Teoría del Hospital”. Allí desarrolló la primera teoría sistemática del hospital en Argentina, buscando que el mismo dejara
de ser una estructura aislada y caótica. También, propone claves respecto a la planificación sanitaria, la función social del hospital, criterios de estandarización
técnica y la integralidad. Carrillo criticaba fuertemente el desorden en la circulación interna y proponía regular de manera funcional y sanitaria. A partir del
concepto de “circulación diferenciada”, el hospital debía funcionar como una máquina perfectamente sincronizada, donde cada movimiento (de pacientes,
personal, visitas, materiales y desechos) estuviera planificado, no solo para mejorar la eficiencia, sino también para evitar riesgos sanitarios y optimizar los
recursos humanos y materiales.
NK: Tuvimos un momento con la pandemia que
aprovechamos el impulso e hicimos todas salas
indiferenciadas8 por tipo de cuidado. Se hacía foco en
una sola patología. Bueno, entonces, las salas de los
servicios de traumatología, de clínica, de cirugía… eran
cuidados mínimos, intermedios y críticos, según
complejidad: la capacidad de tener oxígeno, monitores,
respiradores y enfermería adecuada. Pasó algo muy
interesante: como estaban todos haciendo lo mismo,
diferentes especialistas se encontraban ahí, trabajando
en conjunto. Y encontrarse entre ellos les pareció
interesante, encontraron compañeros para pensar
sobre los mismos problemas. Entonces es evidente que
esa subespecialización había llevado a una práctica
cotidiana muy aislada entre unos y otros. La pandemia
apuntó, eso ayudó. En algún que otro hospital lograron
sostener las salas indiferenciadas, pero la mayoría
volvió a la “normalidad”, es decir, a una lógica de
intervención por servicio. Pero tenemos el antecedente
por el cual podés volver a retomar la idea de estos
cuidados, y empezó a pasar y está pasando en
hospitales muy tradicionales y grandes. Creo que lo que
se empezó a generar son instancias de trabajo
interdisciplinario que son gratificantes, porque son
resolutivas.
Actualmente transitamos una época de enorme
insatisfacción en muchos aspectos de la vida, pero
puntualmente una enorme insatisfacción también
laboral. Hace 10 o 15 años hablamos del burnout, de
cómo nos quemamos, muy específico del sistema de la
salud. No es que sea exclusivo, pero es muy
particularmente nuestro, la intensidad es mucho
mayor. Pero lo que me parece que lo que nos termina
comiendo la cabeza es la fragmentación de nuestro
propio nivel de trabajo, ir a laburar a 10 lugares
distintos y la falta de comprensión de las cosas, la
frustración en los procesos del laburo. Entonces, si uno
empieza a tener espacio de trabajo con otros en donde
no está todo fragmentado, sino que hay otros saberes
que a vos te nutren continuamente, no estás repitiendo
mecánicamente lo que hacés todo el día; sino yo opino
una cosa, pero viene un psiquiatra y me dice "Ché, pero
mirá esto otro". Eso ya te empieza a dar otro dinamismo
en el laburo. Creo que eso empieza a funcionar, a darle
una perspectiva, un funcionamiento, pero estamos en
un proceso que me parece que nos dificulta mucho la
situación económica. Con políticas ahora en la provincia
estamos logrando retrotraer una caída en la ocupación
de las residencias, pero llegamos a más de 10 años de
una pérdida continua de cargos como en clínica médica.
NK: Creo que las experiencias que estamos teniendo
hasta ahora son todas positivas. Todas positivas.
Incluso, el trabajo que me compartían desde la
Dirección de Políticas de Atención realizado en el marco
de las Becas Lanteri sobre estadía de los pacientes , de
la incorporación de dispositivos alternativos a la
internación para que la gente pueda atenderse
evitando internaciones innecesarias que pueden
resolverse de manera ambulatoria. También,
empezamos a resolver problemas de servicios que
tenían dificultad de llenar sus planteles, porque eran
equipos muy poco jerarquizados dentro de la relevancia
de los hospitales. Empiezan ahora a cambiar su propia
percepción, el resto de los servicios saben que
finalmente pasa por ahí la cosa, entonces empiezan a
tener una evaluación interna nueva y empiezan a volver
profesionales a querer hacerse cargo de esos servicios.
Nos estaban faltando médicos, estaban faltando
clínicos en los hospitales y es muy difícil pensar en un
hospital sin clínicos, porque si los cuidados de la cama
del hospital los va a terminar haciendo una persona
cuya preparación es resolver problemas quirúrgicos o
diagnósticos, no acompañar un proceso de curación o
atención de un paciente, tenés un agujero de calidad.
NK: Sí, y eso se tiene que discutir. Tiene que estar
explícito. El asunto ese sería: si ya no va haber una sala
exclusiva de traumatología, entonces el jefe del servicio de
traumatología no le va a poder decir al R1 de
traumatología “andá y ocupate de hacerle los análisis del
paciente”. Ahora, si la forma que tienen de verlo no es
cuidado progresivo, sino que, si todo es clínica, entonces,
pasa el traumatólogo y dice "Y habría que hacer una placa”
y te pasa la orden y se va esperando que el clínico agarre
al paciente y se lo lleve a hacer la placa. Bueno, eso es,
cuando vos en vez de tener cuidado progresivo, lo que
tenés es una enorme sala de clínica con interconsultores.
Pero bueno, esa es la discusión que tenemos que lograr
tener a nivel de la cultura. Porque, insisto, la Facultad
donde nos formamos la mayor parte de nosotros está
pensada de esa manera. Y esto es un cambio cultural.
¿Qué sucede en el sector privado? Hay todo un sistema de
otros trabajadores del sistema que se ocupan, hay
camilleros, hay enfermeros, hay extraccionistas, hay
técnicos en imagen, toda gente que hace parte de su
laburo. Entonces, en verdad, eso lo tenemos que lograr.
Insisto, es muy difícil hacerlo en situaciones de restricción
económica, pero no hay ningún elemento negativo, no
hay ninguna de las cosas que nosotros podamos ver que
la transformación sea para peor. Lo único que sabemos es
que si tuviéramos más recursos lo haríamos más rápido.
Pero no hay ninguna cosa que digas "No, pero si yo hago
esto, rompo la calidad de atención”. No hay ningún
elemento que nosotros tengamos en el radar, al menos en
mi experiencia, que diga “pero che, mirá que si hago esto
se van a ir los traumatólogos, se van a ir los clínicos”.
Nada.
NK: La mayoría de las personas que se atienden en el
hospital no saben si están bajo un modelo de cuidados
progresivos o uno tradicional. Pero hay un dato concreto y
documentado: este modelo reduce el tiempo de espera
para acceder a la atención. Si el sistema funciona mejor y
más rápido, ese es un beneficio claro y tangible. Es objetivo
y concreto. Pero nosotros, otra cosa que venimos
trabajando desde el principio tiene que ver con la violencia
institucional. El sistema de salud es un sistema, es una
estructura muy dura, donde el sujeto está muy susceptible
a lo que vaya a pasar ahí adentro. Uno podría decir que si yo
voy a comprar algo a la verdulería y el tipo de la verdulería
me trata mal, no vuelvo a la verdulería. Capaz que no le digo
nada al verdulero. Ahora, si vos vas al médico, y el médico te
trata mal te produce una gran angustia, probablemente no
te dé para decirle nada, pero te hace muy mal, si estás
internado y la enfermera te trata mal, es una posición muy
compleja desde ese lugar. Si vos lo que tenés es una lógica
de separación, subespecializada en función de las
tecnologías como prioridad, como valor moral superior, el
saber técnico que organiza tu institución, todos los saberes
blandos, todas las cuestiones de subjetividades, tienen
menor importancia. No te importa que el paciente tenga
subjetividad, si vos necesitás saber cómo está su riñón.
Está lleno de grandes hospitales sin servicios de salud
mental. Ahora los agregamos, los pusimos en todos los
hospitales, pero no pensaban en la subjetividad de los
pacientes, y aun cuando atendemos su salud mental
pensamos en la patología de la salud mental como primera
instancia, no en la subjetividad de los pacientes.
Deberíamos avanzar hacia ese lugar, si queremos
contemplar la dimensión de la salud mental en todos los
procesos de las personas. Si lo que organiza al sistema, al
hospital, son los cuidados, y ser el que cuida tiene un rol
jerarquizado, entonces la atención sobre las subjetividades
es mucho mayor. Si los enfermeros no solamente
reproducen y ejecutan órdenes, sino que pueden tomar
decisiones, si el servicio de clínica o de medicina
hospitalaria puede tomar decisiones. Caso contrario, en un
hospital tradicional si vas a la sala de neurocirugía y está el
paciente acostado con infección urinaria, no le importa al
neurocirujano la infección urinaria. También pasa mucho
que en esos hospitales tenés un paciente que llega con una
neumonía y no hay cama, entonces lo interno en
traumatología, y ¿quién lo ve? El traumatólogo, si a la sala
de traumatología van los traumatólogos y ¿qué sabe de
neumonía? Nada. Tenes que llamar al clínico para que
venga, pero el clínico está viendo a sus pacientes primero,
cuando termine, y si le sobra tiempo irá a ver y al revés,
tenés un paciente que tiene un pie diabético, lo internás en
clínica para abordar su metabolismo, pero ese pie hay que
operarlo. El traumatólogo ve pacientes de otros servicios
los martes, y es miércoles, entonces hasta la semana que
viene no lo puede evaluar. Entonces, si el paciente está en
una sala que es de todos, a los pacientes los pueden ver
todas las especialidades.
Por otro lado, hay miles de derivaciones de los cuidados
progresivos que creo que son superiores. Son superiores a
la hora de asignar y utilizar recursos, no solo por la estadía
sino porque muchas veces son recursos muy costosos los
de la salud. Si yo no sé nada de evaluación neurológica y
estoy en la sala y no tengo acceso al neurólogo en la sala
de neurología, le hago una resonancia a un paciente ante
una cefalea. Ahora, si viene el neurólogo y te dice que esto
es normal, te vas a ahorrar de hacer una resonancia.
Salud Publica 2025 Sept; 4
ES: Durante la pandemia, se implementaron cambios significativos en la organización de los hospitales, ¿cómo
influyó esta experiencia en la estrategia de cuidados progresivos?
ES: En la actualidad, ¿cómo entendés que están impactando estos procesos de transformación hacia los cuidados
progresivos?
NK: Existen antecedentes claves para pensar esto: las
carreras de la Salud en la Universidad Nacional del Sur, la
Universidad Nacional de La Matanza, la Universidad de
Nacional de Mar del Plata, la Universidad Nacional Arturo
Jauretche, la UNPAZ 4, la Universidad Nacional de Chaco
Austral, la UNICEN 5. Hay muchas universidades en la
provincia y en todo el país que tienen una lógica de
progresividad, de etapas de la vida, de planes de estudio
organizados en aprendizaje basado en problemas,
centrado en el estudiante y en la problemática de la
población, no por especialidades o subespecialidades o de
las ciencias biológicas. No por casualidad, la mayor parte
de los que se graduaron en estas universidades, que son
nuevas, eligen especialidades vinculadas con los cuidados
más integrales como medicina general, clínica o pediatría.
Argentina tiene un modelo universitario muy virtuoso,
muy dinámico, en medicina en particular, único, no hay
ningún lugar en el mundo con un sistema de estudio con la
masividad y con el dinamismo que tiene. A veces, las
universidades más tradicionales acompañan, pero el
sistema universitario en salud es mucho más complejo y
grande que eso.
Los servicios pabellonados emulan la lógica de las
Facultades. Pero ahora hay dos modelos de universidades.
Tenemos un modelo de universidad por departamento y
un nivel de universidad por Facultades. Las más
“modernas”, las del conurbano, son por departamento,
entonces el director del departamento de ciencia de la
salud no tiene ejecución presupuestaria propia, depende
de una universidad, un rector. En cambio, las Facultades
más tradicionales tienen Facultades con un decano y
tienen una lógica hacia adentro que reproducen la misma
lógica de los servicios pabellonados.
Muchos sistemas, muchos hospitales reproducen esa
misma lógica. Cada servicio tiene un jefe de servicio,
que es un patriarca, obviamente varón y médico,
siempre médico. Aunque podría no serlo. Pero siempre
médico. Y reproduce la misma lógica. Tienen la llave,
definen los horarios de trabajo. Nosotros aplicamos la
reforma de reglamento de residentes donde ya no
pueden trabajar con guardia 24 horas, pero ahora se las
ponen al día siguiente. Como si no importara que es una
ley. Tenés que luchar contra eso. ¿Cómo hacés con una
dirección que no puede ni definir los turnos porque las
turneras las tienen la secretaría de cada jefe de servicio
y allí se define qué turno se les da a los pacientes, los
sistemas de información los tienen ellos y las camas las
manejan ellos? Vos no sabés cuántas camas hay, tienen
que llamarlo al de cardio y que el de cardio te diga, "No
tengo camas/tengo camas." Entonces, hoy el sistema
de red de emergencias, el SIES 6 de toda la provincia,
no sabe si tiene una cama de unidad coronaria en un
hospital o no. Si no se le pregunta al jefe de servicio, el
tipo te puede decir sí o no, tenga o no tenga cama,
puede ser que tenga cama y no te quiera recibir. El
primer punto de cuidados progresivos es discutir
mucho para sacar la turnera de consultorios externos,
hablar, hablar y hablar hasta sacar las turneras y tener
una centralización de asignación de turnos. Ahí podrás
decir “Bueno, ahora doy turnos por internet”, “Doy
turnos y armo una admisión centralizada”. Podés tener
triage, podés empezar a trabajar
interdisciplinariamente. Hay una parte que la van a ver
los médicos, pero hay una parte que la pueden ver
otros trabajadores de la salud, con otra expertiz. Y lo
que nos pasa a nosotros es que, según lo que vos sabés
hacer, si sabés usar un martillo, todos los objetos son
clavos, básicamente. Bueno, hay muchas cuestiones de
complejidad social, de los procesos que los médicos
vemos menos que otros trabajadores del sistema de
salud. Y entonces tiene un sesgo eso, un sesgo que
además es muy tecnologizante, muy costoso. Entonces
bueno, ¿cómo armás un sistema donde haya otros roles
a la hora de ver a una persona, a una comunidad?
Necesitás poder trabajar interdisciplinariamente. Para
eso tenés que poder decidir cómo debe transitar un
paciente por el hospital. Nosotros teníamos que lograr
una vieja cosa que decía Carrillo también en una época,
en Teoría del Hospital7, vos no tendrías que tener
pacientes caminando dentro del hospital, libremente.
Necesitás tener un sistema. Esto pasa todo el tiempo:
“vaya al servicio de” y cuando llegás al servicio y hablás
con la secretaria del servicio, nadie más te pudo decir
cuál es el problema. Nosotros tenemos que poder
organizar eso, de manera tal que una persona que llega
al sistema salud-que es tan complejo y difícil-, una
persona te tiene que recibir en la puerta y decirte cuál
es tu flujo. Entonces, para eso los hospitales no tenían
áreas de pacientes, no tenían centralizados turnos o la
admisión de la internación. Y esto ocurre sobre todo en
el sector público, salvo en algunos hospitales más
modernos como El Cruce y en el sector privado, que se
fundan con esa área y con direcciones de enfermería
con cargo jerárquico. Porque otra de las características
de los cuidados progresivos es que están centrados en
el paciente y no en la tecnología. Me refiero a la
tecnología en sentido amplio, para resumir algo. Si sos
neurólogo, usás un resonador. Porque la tecnología que
hay, condiciona esa oferta. Si los hospitales están
ordenados en función de la tecnología y de quienes
utilizan esas tecnologías, es un problema. Ahora, si el
hospital está centrado en la continuidad de los
cuidados, en verdad se centra en el ciudadano, en las
personas, en el paciente, y si vas a centrarte en los
pacientes tenés que tener un diálogo fuerte con
enfermería, porque son los que están más cerca, son los
que están más en la cotidiana, los que por diversas
razones es muy probable que se enteren de muchas
más cosas que los médicos, que tienen intervenciones
puntuales y concretas. Ahora, el que está, te abre y te
acompaña, tiene que estar jerarquizado para
capacitarse mejor y porque tiene que poder tomar
decisiones. Los ateneos de los servicios médicos no
cuentan con enfermería. Los pases de sala no cuentan
con enfermería. Nosotros, los médicos, discutimos los
casos de los pacientes sin enfermería. Cuando
terminamos de discutir los pacientes, nos vamos y el
que se queda es el enfermero. Es ridículo y absurdo,
deberíamos tener la discusión con los enfermeros,
tendríamos que intercambiar “mirá que ayer me dijo
esto”. Te cambia el diagnóstico, el proceder. Entonces
hay que jerarquizar las áreas de enfermería, hay que
jerarquizar las áreas de gestión, y por eso debe tener
una centralización. Todo esto es un proceso que es
contracultural. Lo que es peligroso es que sea tomado
como una agresión “contra los médicos”. Porque,
además, esto es al revés, le soluciona un montón de
problemas operativos y organizativos a los médicos
¿En qué sentido? Si vos sos un cirujano que le gusta
operar córneas, lo mejor que podés hacer es entrar a un
quirófano, tener una córnea en buenas condiciones, un
quirófano en buenas condiciones y operar. Si a ese
mismo especialista lo ponés a que haga compras, a que
se fije la limpieza del servicio y otras tareas, los
procesos internos del servicio se tergiversan, salvo que
se trate de una persona a la que efectivamente le
interese la gestión. Por eso es necesario lograr tener
una dirección fuerte y que pueda conducir los procesos
internos, procesos transversales del hospital. Esto no
solamente mejora la potencia del hospital y de la
dirección, sino también la capacidad resolutiva y la
felicidad del proceso de trabajo de cada especialidad.
Incluso las especialidades médicas. Si tenemos a un
neurocirujano de jefe del servicio, por ejemplo, y tiene
que trabajar cuestiones administrativas de la lista
quirúrgica o de solicitud de estudios ¿por qué no
ponemos a alguien administrativo que haga de soporte
y se encargue de esas tareas?, y ponemos al jefe de
neurocirugía a mirar la imagen y decidir cuál es la mejor
vía de abordaje quirúrgico, seguramente sean más
felices ambos. El equipo administrativo puede tratar
eso adecuadamente y entiende cómo funciona eso,
mientras el neurocirujano interviene muchísimo mejor
abocado a otro proceso. Estamos empezando a
transitar ese proceso. Nos tomamos mucho tiempo, no
soltamos nunca la discusión, cada vez que hablamos
esto fuimos hablando de que había que hacer la
reforma de cuidados progresivos.
NK: Tuvimos un momento con la pandemia que
aprovechamos el impulso e hicimos todas salas
indiferenciadas8 por tipo de cuidado. Se hacía foco en
una sola patología. Bueno, entonces, las salas de los
servicios de traumatología, de clínica, de cirugía… eran
cuidados mínimos, intermedios y críticos, según
complejidad: la capacidad de tener oxígeno, monitores,
respiradores y enfermería adecuada. Pasó algo muy
interesante: como estaban todos haciendo lo mismo,
diferentes especialistas se encontraban ahí, trabajando
en conjunto. Y encontrarse entre ellos les pareció
interesante, encontraron compañeros para pensar
sobre los mismos problemas. Entonces es evidente que
esa subespecialización había llevado a una práctica
cotidiana muy aislada entre unos y otros. La pandemia
apuntó, eso ayudó. En algún que otro hospital lograron
sostener las salas indiferenciadas, pero la mayoría
volvió a la “normalidad”, es decir, a una lógica de
intervención por servicio. Pero tenemos el antecedente
por el cual podés volver a retomar la idea de estos
cuidados, y empezó a pasar y está pasando en
hospitales muy tradicionales y grandes. Creo que lo que
se empezó a generar son instancias de trabajo
interdisciplinario que son gratificantes, porque son
resolutivas.
Actualmente transitamos una época de enorme
insatisfacción en muchos aspectos de la vida, pero
puntualmente una enorme insatisfacción también
laboral. Hace 10 o 15 años hablamos del burnout, de
cómo nos quemamos, muy específico del sistema de la
salud. No es que sea exclusivo, pero es muy
particularmente nuestro, la intensidad es mucho
mayor. Pero lo que me parece que lo que nos termina
comiendo la cabeza es la fragmentación de nuestro
propio nivel de trabajo, ir a laburar a 10 lugares
distintos y la falta de comprensión de las cosas, la
frustración en los procesos del laburo. Entonces, si uno
empieza a tener espacio de trabajo con otros en donde
no está todo fragmentado, sino que hay otros saberes
que a vos te nutren continuamente, no estás repitiendo
mecánicamente lo que hacés todo el día; sino yo opino
una cosa, pero viene un psiquiatra y me dice "Ché, pero
mirá esto otro". Eso ya te empieza a dar otro dinamismo
en el laburo. Creo que eso empieza a funcionar, a darle
una perspectiva, un funcionamiento, pero estamos en
un proceso que me parece que nos dificulta mucho la
situación económica. Con políticas ahora en la provincia
estamos logrando retrotraer una caída en la ocupación
de las residencias, pero llegamos a más de 10 años de
una pérdida continua de cargos como en clínica médica.
NK: Creo que las experiencias que estamos teniendo
hasta ahora son todas positivas. Todas positivas.
Incluso, el trabajo que me compartían desde la
Dirección de Políticas de Atención realizado en el marco
de las Becas Lanteri sobre estadía de los pacientes , de
la incorporación de dispositivos alternativos a la
internación para que la gente pueda atenderse
evitando internaciones innecesarias que pueden
resolverse de manera ambulatoria. También,
empezamos a resolver problemas de servicios que
tenían dificultad de llenar sus planteles, porque eran
equipos muy poco jerarquizados dentro de la relevancia
de los hospitales. Empiezan ahora a cambiar su propia
percepción, el resto de los servicios saben que
finalmente pasa por ahí la cosa, entonces empiezan a
tener una evaluación interna nueva y empiezan a volver
profesionales a querer hacerse cargo de esos servicios.
Nos estaban faltando médicos, estaban faltando
clínicos en los hospitales y es muy difícil pensar en un
hospital sin clínicos, porque si los cuidados de la cama
del hospital los va a terminar haciendo una persona
cuya preparación es resolver problemas quirúrgicos o
diagnósticos, no acompañar un proceso de curación o
atención de un paciente, tenés un agujero de calidad.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
8 Por Salas Indiferenciadas entendemos un tipo de organización de la internación en salas de los/as usuarios/as por tipo de cuidado (mínimo, intermedio e
intensivo) y no por patología.
9 Las Becas Julieta Lanteri de Buenos Aires son un programa del Ministerio de Salud bonaerense destinado a fortalecer la formación de profesionales de la
salud con perspectiva de género y compromiso social. Buscan promover la investigación y el desarrollo de proyectos que aporten a la equidad y los derechos en
el sistema de salud pública. Una de las investigaciones financiadas por esta beca analiza la implementación de un Hospital de Día Clínico y una Unidad de
Diagnóstico Rápido en un Hospital Interzonal General de Agudos de la provincia de Buenos Aires. En el período analizado, los dispositivos permitieron evitar 49
internaciones y favorecer 61 altas precoces en sus primeros ocho meses de funcionamiento. El ahorro económico estimado por paciente fue de $452.602,52.
Además, el 96,8% de los pacientes calificó la atención como excelente y el 64,5% prefirió los dispositivos alternativos a la internación convencional. Estos
resultados destacan la efectividad del modelo para optimizar recursos y mejorar la experiencia del paciente. Para más información sobre este trabajo, sugerimos
consultar: Matteozzi JP, Covatti AV, Rapretti MV y Tessone M. (2023) Evaluación del impacto de la creación de un Hospital de Día Clínico y una Unidad de
Diagnóstico Rápido en un Hospital Interzonal General de Agudos de la provincia de Buenos Aires.
NK: Sí, y eso se tiene que discutir. Tiene que estar
explícito. El asunto ese sería: si ya no va haber una sala
exclusiva de traumatología, entonces el jefe del servicio de
traumatología no le va a poder decir al R1 de
traumatología “andá y ocupate de hacerle los análisis del
paciente”. Ahora, si la forma que tienen de verlo no es
cuidado progresivo, sino que, si todo es clínica, entonces,
pasa el traumatólogo y dice "Y habría que hacer una placa”
y te pasa la orden y se va esperando que el clínico agarre
al paciente y se lo lleve a hacer la placa. Bueno, eso es,
cuando vos en vez de tener cuidado progresivo, lo que
tenés es una enorme sala de clínica con interconsultores.
Pero bueno, esa es la discusión que tenemos que lograr
tener a nivel de la cultura. Porque, insisto, la Facultad
donde nos formamos la mayor parte de nosotros está
pensada de esa manera. Y esto es un cambio cultural.
¿Qué sucede en el sector privado? Hay todo un sistema de
otros trabajadores del sistema que se ocupan, hay
camilleros, hay enfermeros, hay extraccionistas, hay
técnicos en imagen, toda gente que hace parte de su
laburo. Entonces, en verdad, eso lo tenemos que lograr.
Insisto, es muy difícil hacerlo en situaciones de restricción
económica, pero no hay ningún elemento negativo, no
hay ninguna de las cosas que nosotros podamos ver que
la transformación sea para peor. Lo único que sabemos es
que si tuviéramos más recursos lo haríamos más rápido.
Pero no hay ninguna cosa que digas "No, pero si yo hago
esto, rompo la calidad de atención”. No hay ningún
elemento que nosotros tengamos en el radar, al menos en
mi experiencia, que diga “pero che, mirá que si hago esto
se van a ir los traumatólogos, se van a ir los clínicos”.
Nada.
NK: La mayoría de las personas que se atienden en el
hospital no saben si están bajo un modelo de cuidados
progresivos o uno tradicional. Pero hay un dato concreto y
documentado: este modelo reduce el tiempo de espera
para acceder a la atención. Si el sistema funciona mejor y
más rápido, ese es un beneficio claro y tangible. Es objetivo
y concreto. Pero nosotros, otra cosa que venimos
trabajando desde el principio tiene que ver con la violencia
institucional. El sistema de salud es un sistema, es una
estructura muy dura, donde el sujeto está muy susceptible
a lo que vaya a pasar ahí adentro. Uno podría decir que si yo
voy a comprar algo a la verdulería y el tipo de la verdulería
me trata mal, no vuelvo a la verdulería. Capaz que no le digo
nada al verdulero. Ahora, si vos vas al médico, y el médico te
trata mal te produce una gran angustia, probablemente no
te dé para decirle nada, pero te hace muy mal, si estás
internado y la enfermera te trata mal, es una posición muy
compleja desde ese lugar. Si vos lo que tenés es una lógica
de separación, subespecializada en función de las
tecnologías como prioridad, como valor moral superior, el
saber técnico que organiza tu institución, todos los saberes
blandos, todas las cuestiones de subjetividades, tienen
menor importancia. No te importa que el paciente tenga
subjetividad, si vos necesitás saber cómo está su riñón.
Está lleno de grandes hospitales sin servicios de salud
mental. Ahora los agregamos, los pusimos en todos los
hospitales, pero no pensaban en la subjetividad de los
pacientes, y aun cuando atendemos su salud mental
pensamos en la patología de la salud mental como primera
instancia, no en la subjetividad de los pacientes.
Deberíamos avanzar hacia ese lugar, si queremos
contemplar la dimensión de la salud mental en todos los
procesos de las personas. Si lo que organiza al sistema, al
hospital, son los cuidados, y ser el que cuida tiene un rol
jerarquizado, entonces la atención sobre las subjetividades
es mucho mayor. Si los enfermeros no solamente
reproducen y ejecutan órdenes, sino que pueden tomar
decisiones, si el servicio de clínica o de medicina
hospitalaria puede tomar decisiones. Caso contrario, en un
hospital tradicional si vas a la sala de neurocirugía y está el
paciente acostado con infección urinaria, no le importa al
neurocirujano la infección urinaria. También pasa mucho
que en esos hospitales tenés un paciente que llega con una
neumonía y no hay cama, entonces lo interno en
traumatología, y ¿quién lo ve? El traumatólogo, si a la sala
de traumatología van los traumatólogos y ¿qué sabe de
neumonía? Nada. Tenes que llamar al clínico para que
venga, pero el clínico está viendo a sus pacientes primero,
cuando termine, y si le sobra tiempo irá a ver y al revés,
tenés un paciente que tiene un pie diabético, lo internás en
clínica para abordar su metabolismo, pero ese pie hay que
operarlo. El traumatólogo ve pacientes de otros servicios
los martes, y es miércoles, entonces hasta la semana que
viene no lo puede evaluar. Entonces, si el paciente está en
una sala que es de todos, a los pacientes los pueden ver
todas las especialidades.
Por otro lado, hay miles de derivaciones de los cuidados
progresivos que creo que son superiores. Son superiores a
la hora de asignar y utilizar recursos, no solo por la estadía
sino porque muchas veces son recursos muy costosos los
de la salud. Si yo no sé nada de evaluación neurológica y
estoy en la sala y no tengo acceso al neurólogo en la sala
de neurología, le hago una resonancia a un paciente ante
una cefalea. Ahora, si viene el neurólogo y te dice que esto
es normal, te vas a ahorrar de hacer una resonancia.
Salud Publica 2025 Sept; 4
NK: Existen antecedentes claves para pensar esto: las
carreras de la Salud en la Universidad Nacional del Sur, la
Universidad Nacional de La Matanza, la Universidad de
Nacional de Mar del Plata, la Universidad Nacional Arturo
Jauretche, la UNPAZ 4, la Universidad Nacional de Chaco
Austral, la UNICEN 5. Hay muchas universidades en la
provincia y en todo el país que tienen una lógica de
progresividad, de etapas de la vida, de planes de estudio
organizados en aprendizaje basado en problemas,
centrado en el estudiante y en la problemática de la
población, no por especialidades o subespecialidades o de
las ciencias biológicas. No por casualidad, la mayor parte
de los que se graduaron en estas universidades, que son
nuevas, eligen especialidades vinculadas con los cuidados
más integrales como medicina general, clínica o pediatría.
Argentina tiene un modelo universitario muy virtuoso,
muy dinámico, en medicina en particular, único, no hay
ningún lugar en el mundo con un sistema de estudio con la
masividad y con el dinamismo que tiene. A veces, las
universidades más tradicionales acompañan, pero el
sistema universitario en salud es mucho más complejo y
grande que eso.
Los servicios pabellonados emulan la lógica de las
Facultades. Pero ahora hay dos modelos de universidades.
Tenemos un modelo de universidad por departamento y
un nivel de universidad por Facultades. Las más
“modernas”, las del conurbano, son por departamento,
entonces el director del departamento de ciencia de la
salud no tiene ejecución presupuestaria propia, depende
de una universidad, un rector. En cambio, las Facultades
más tradicionales tienen Facultades con un decano y
tienen una lógica hacia adentro que reproducen la misma
lógica de los servicios pabellonados.
Muchos sistemas, muchos hospitales reproducen esa
misma lógica. Cada servicio tiene un jefe de servicio,
que es un patriarca, obviamente varón y médico,
siempre médico. Aunque podría no serlo. Pero siempre
médico. Y reproduce la misma lógica. Tienen la llave,
definen los horarios de trabajo. Nosotros aplicamos la
reforma de reglamento de residentes donde ya no
pueden trabajar con guardia 24 horas, pero ahora se las
ponen al día siguiente. Como si no importara que es una
ley. Tenés que luchar contra eso. ¿Cómo hacés con una
dirección que no puede ni definir los turnos porque las
turneras las tienen la secretaría de cada jefe de servicio
y allí se define qué turno se les da a los pacientes, los
sistemas de información los tienen ellos y las camas las
manejan ellos? Vos no sabés cuántas camas hay, tienen
que llamarlo al de cardio y que el de cardio te diga, "No
tengo camas/tengo camas." Entonces, hoy el sistema
de red de emergencias, el SIES 6 de toda la provincia,
no sabe si tiene una cama de unidad coronaria en un
hospital o no. Si no se le pregunta al jefe de servicio, el
tipo te puede decir sí o no, tenga o no tenga cama,
puede ser que tenga cama y no te quiera recibir. El
primer punto de cuidados progresivos es discutir
mucho para sacar la turnera de consultorios externos,
hablar, hablar y hablar hasta sacar las turneras y tener
una centralización de asignación de turnos. Ahí podrás
decir “Bueno, ahora doy turnos por internet”, “Doy
turnos y armo una admisión centralizada”. Podés tener
triage, podés empezar a trabajar
interdisciplinariamente. Hay una parte que la van a ver
los médicos, pero hay una parte que la pueden ver
otros trabajadores de la salud, con otra expertiz. Y lo
que nos pasa a nosotros es que, según lo que vos sabés
hacer, si sabés usar un martillo, todos los objetos son
clavos, básicamente. Bueno, hay muchas cuestiones de
complejidad social, de los procesos que los médicos
vemos menos que otros trabajadores del sistema de
salud. Y entonces tiene un sesgo eso, un sesgo que
además es muy tecnologizante, muy costoso. Entonces
bueno, ¿cómo armás un sistema donde haya otros roles
a la hora de ver a una persona, a una comunidad?
Necesitás poder trabajar interdisciplinariamente. Para
eso tenés que poder decidir cómo debe transitar un
paciente por el hospital. Nosotros teníamos que lograr
una vieja cosa que decía Carrillo también en una época,
en Teoría del Hospital7, vos no tendrías que tener
pacientes caminando dentro del hospital, libremente.
Necesitás tener un sistema. Esto pasa todo el tiempo:
“vaya al servicio de” y cuando llegás al servicio y hablás
con la secretaria del servicio, nadie más te pudo decir
cuál es el problema. Nosotros tenemos que poder
organizar eso, de manera tal que una persona que llega
al sistema salud-que es tan complejo y difícil-, una
persona te tiene que recibir en la puerta y decirte cuál
es tu flujo. Entonces, para eso los hospitales no tenían
áreas de pacientes, no tenían centralizados turnos o la
admisión de la internación. Y esto ocurre sobre todo en
el sector público, salvo en algunos hospitales más
modernos como El Cruce y en el sector privado, que se
fundan con esa área y con direcciones de enfermería
con cargo jerárquico. Porque otra de las características
de los cuidados progresivos es que están centrados en
el paciente y no en la tecnología. Me refiero a la
tecnología en sentido amplio, para resumir algo. Si sos
neurólogo, usás un resonador. Porque la tecnología que
hay, condiciona esa oferta. Si los hospitales están
ordenados en función de la tecnología y de quienes
utilizan esas tecnologías, es un problema. Ahora, si el
hospital está centrado en la continuidad de los
cuidados, en verdad se centra en el ciudadano, en las
personas, en el paciente, y si vas a centrarte en los
pacientes tenés que tener un diálogo fuerte con
enfermería, porque son los que están más cerca, son los
que están más en la cotidiana, los que por diversas
razones es muy probable que se enteren de muchas
más cosas que los médicos, que tienen intervenciones
puntuales y concretas. Ahora, el que está, te abre y te
acompaña, tiene que estar jerarquizado para
capacitarse mejor y porque tiene que poder tomar
decisiones. Los ateneos de los servicios médicos no
cuentan con enfermería. Los pases de sala no cuentan
con enfermería. Nosotros, los médicos, discutimos los
casos de los pacientes sin enfermería. Cuando
terminamos de discutir los pacientes, nos vamos y el
que se queda es el enfermero. Es ridículo y absurdo,
deberíamos tener la discusión con los enfermeros,
tendríamos que intercambiar “mirá que ayer me dijo
esto”. Te cambia el diagnóstico, el proceder. Entonces
hay que jerarquizar las áreas de enfermería, hay que
jerarquizar las áreas de gestión, y por eso debe tener
una centralización. Todo esto es un proceso que es
contracultural. Lo que es peligroso es que sea tomado
como una agresión “contra los médicos”. Porque,
además, esto es al revés, le soluciona un montón de
problemas operativos y organizativos a los médicos
¿En qué sentido? Si vos sos un cirujano que le gusta
operar córneas, lo mejor que podés hacer es entrar a un
quirófano, tener una córnea en buenas condiciones, un
quirófano en buenas condiciones y operar. Si a ese
mismo especialista lo ponés a que haga compras, a que
se fije la limpieza del servicio y otras tareas, los
procesos internos del servicio se tergiversan, salvo que
se trate de una persona a la que efectivamente le
interese la gestión. Por eso es necesario lograr tener
una dirección fuerte y que pueda conducir los procesos
internos, procesos transversales del hospital. Esto no
solamente mejora la potencia del hospital y de la
dirección, sino también la capacidad resolutiva y la
felicidad del proceso de trabajo de cada especialidad.
Incluso las especialidades médicas. Si tenemos a un
neurocirujano de jefe del servicio, por ejemplo, y tiene
que trabajar cuestiones administrativas de la lista
quirúrgica o de solicitud de estudios ¿por qué no
ponemos a alguien administrativo que haga de soporte
y se encargue de esas tareas?, y ponemos al jefe de
neurocirugía a mirar la imagen y decidir cuál es la mejor
vía de abordaje quirúrgico, seguramente sean más
felices ambos. El equipo administrativo puede tratar
eso adecuadamente y entiende cómo funciona eso,
mientras el neurocirujano interviene muchísimo mejor
abocado a otro proceso. Estamos empezando a
transitar ese proceso. Nos tomamos mucho tiempo, no
soltamos nunca la discusión, cada vez que hablamos
esto fuimos hablando de que había que hacer la
reforma de cuidados progresivos.
NK: Tuvimos un momento con la pandemia que
aprovechamos el impulso e hicimos todas salas
indiferenciadas8 por tipo de cuidado. Se hacía foco en
una sola patología. Bueno, entonces, las salas de los
servicios de traumatología, de clínica, de cirugía… eran
cuidados mínimos, intermedios y críticos, según
complejidad: la capacidad de tener oxígeno, monitores,
respiradores y enfermería adecuada. Pasó algo muy
interesante: como estaban todos haciendo lo mismo,
diferentes especialistas se encontraban ahí, trabajando
en conjunto. Y encontrarse entre ellos les pareció
interesante, encontraron compañeros para pensar
sobre los mismos problemas. Entonces es evidente que
esa subespecialización había llevado a una práctica
cotidiana muy aislada entre unos y otros. La pandemia
apuntó, eso ayudó. En algún que otro hospital lograron
sostener las salas indiferenciadas, pero la mayoría
volvió a la “normalidad”, es decir, a una lógica de
intervención por servicio. Pero tenemos el antecedente
por el cual podés volver a retomar la idea de estos
cuidados, y empezó a pasar y está pasando en
hospitales muy tradicionales y grandes. Creo que lo que
se empezó a generar son instancias de trabajo
interdisciplinario que son gratificantes, porque son
resolutivas.
Actualmente transitamos una época de enorme
insatisfacción en muchos aspectos de la vida, pero
puntualmente una enorme insatisfacción también
laboral. Hace 10 o 15 años hablamos del burnout, de
cómo nos quemamos, muy específico del sistema de la
salud. No es que sea exclusivo, pero es muy
particularmente nuestro, la intensidad es mucho
mayor. Pero lo que me parece que lo que nos termina
comiendo la cabeza es la fragmentación de nuestro
propio nivel de trabajo, ir a laburar a 10 lugares
distintos y la falta de comprensión de las cosas, la
frustración en los procesos del laburo. Entonces, si uno
empieza a tener espacio de trabajo con otros en donde
no está todo fragmentado, sino que hay otros saberes
que a vos te nutren continuamente, no estás repitiendo
mecánicamente lo que hacés todo el día; sino yo opino
una cosa, pero viene un psiquiatra y me dice "Ché, pero
mirá esto otro". Eso ya te empieza a dar otro dinamismo
en el laburo. Creo que eso empieza a funcionar, a darle
una perspectiva, un funcionamiento, pero estamos en
un proceso que me parece que nos dificulta mucho la
situación económica. Con políticas ahora en la provincia
estamos logrando retrotraer una caída en la ocupación
de las residencias, pero llegamos a más de 10 años de
una pérdida continua de cargos como en clínica médica.
NK: Creo que las experiencias que estamos teniendo
hasta ahora son todas positivas. Todas positivas.
Incluso, el trabajo que me compartían desde la
Dirección de Políticas de Atención realizado en el marco
de las Becas Lanteri sobre estadía de los pacientes , de
la incorporación de dispositivos alternativos a la
internación para que la gente pueda atenderse
evitando internaciones innecesarias que pueden
resolverse de manera ambulatoria. También,
empezamos a resolver problemas de servicios que
tenían dificultad de llenar sus planteles, porque eran
equipos muy poco jerarquizados dentro de la relevancia
de los hospitales. Empiezan ahora a cambiar su propia
percepción, el resto de los servicios saben que
finalmente pasa por ahí la cosa, entonces empiezan a
tener una evaluación interna nueva y empiezan a volver
profesionales a querer hacerse cargo de esos servicios.
Nos estaban faltando médicos, estaban faltando
clínicos en los hospitales y es muy difícil pensar en un
hospital sin clínicos, porque si los cuidados de la cama
del hospital los va a terminar haciendo una persona
cuya preparación es resolver problemas quirúrgicos o
diagnósticos, no acompañar un proceso de curación o
atención de un paciente, tenés un agujero de calidad.
NK: Sí, y eso se tiene que discutir. Tiene que estar
explícito. El asunto ese sería: si ya no va haber una sala
exclusiva de traumatología, entonces el jefe del servicio de
traumatología no le va a poder decir al R1 de
traumatología “andá y ocupate de hacerle los análisis del
paciente”. Ahora, si la forma que tienen de verlo no es
cuidado progresivo, sino que, si todo es clínica, entonces,
pasa el traumatólogo y dice "Y habría que hacer una placa”
y te pasa la orden y se va esperando que el clínico agarre
al paciente y se lo lleve a hacer la placa. Bueno, eso es,
cuando vos en vez de tener cuidado progresivo, lo que
tenés es una enorme sala de clínica con interconsultores.
Pero bueno, esa es la discusión que tenemos que lograr
tener a nivel de la cultura. Porque, insisto, la Facultad
donde nos formamos la mayor parte de nosotros está
pensada de esa manera. Y esto es un cambio cultural.
¿Qué sucede en el sector privado? Hay todo un sistema de
otros trabajadores del sistema que se ocupan, hay
camilleros, hay enfermeros, hay extraccionistas, hay
técnicos en imagen, toda gente que hace parte de su
laburo. Entonces, en verdad, eso lo tenemos que lograr.
Insisto, es muy difícil hacerlo en situaciones de restricción
económica, pero no hay ningún elemento negativo, no
hay ninguna de las cosas que nosotros podamos ver que
la transformación sea para peor. Lo único que sabemos es
que si tuviéramos más recursos lo haríamos más rápido.
Pero no hay ninguna cosa que digas "No, pero si yo hago
esto, rompo la calidad de atención”. No hay ningún
elemento que nosotros tengamos en el radar, al menos en
mi experiencia, que diga “pero che, mirá que si hago esto
se van a ir los traumatólogos, se van a ir los clínicos”.
Nada.
NK: La mayoría de las personas que se atienden en el
hospital no saben si están bajo un modelo de cuidados
progresivos o uno tradicional. Pero hay un dato concreto y
documentado: este modelo reduce el tiempo de espera
para acceder a la atención. Si el sistema funciona mejor y
más rápido, ese es un beneficio claro y tangible. Es objetivo
y concreto. Pero nosotros, otra cosa que venimos
trabajando desde el principio tiene que ver con la violencia
institucional. El sistema de salud es un sistema, es una
estructura muy dura, donde el sujeto está muy susceptible
a lo que vaya a pasar ahí adentro. Uno podría decir que si yo
voy a comprar algo a la verdulería y el tipo de la verdulería
me trata mal, no vuelvo a la verdulería. Capaz que no le digo
nada al verdulero. Ahora, si vos vas al médico, y el médico te
trata mal te produce una gran angustia, probablemente no
te dé para decirle nada, pero te hace muy mal, si estás
internado y la enfermera te trata mal, es una posición muy
compleja desde ese lugar. Si vos lo que tenés es una lógica
de separación, subespecializada en función de las
tecnologías como prioridad, como valor moral superior, el
saber técnico que organiza tu institución, todos los saberes
blandos, todas las cuestiones de subjetividades, tienen
menor importancia. No te importa que el paciente tenga
subjetividad, si vos necesitás saber cómo está su riñón.
Está lleno de grandes hospitales sin servicios de salud
mental. Ahora los agregamos, los pusimos en todos los
hospitales, pero no pensaban en la subjetividad de los
pacientes, y aun cuando atendemos su salud mental
pensamos en la patología de la salud mental como primera
instancia, no en la subjetividad de los pacientes.
Deberíamos avanzar hacia ese lugar, si queremos
contemplar la dimensión de la salud mental en todos los
procesos de las personas. Si lo que organiza al sistema, al
hospital, son los cuidados, y ser el que cuida tiene un rol
jerarquizado, entonces la atención sobre las subjetividades
es mucho mayor. Si los enfermeros no solamente
reproducen y ejecutan órdenes, sino que pueden tomar
decisiones, si el servicio de clínica o de medicina
hospitalaria puede tomar decisiones. Caso contrario, en un
hospital tradicional si vas a la sala de neurocirugía y está el
paciente acostado con infección urinaria, no le importa al
neurocirujano la infección urinaria. También pasa mucho
que en esos hospitales tenés un paciente que llega con una
neumonía y no hay cama, entonces lo interno en
traumatología, y ¿quién lo ve? El traumatólogo, si a la sala
de traumatología van los traumatólogos y ¿qué sabe de
neumonía? Nada. Tenes que llamar al clínico para que
venga, pero el clínico está viendo a sus pacientes primero,
cuando termine, y si le sobra tiempo irá a ver y al revés,
tenés un paciente que tiene un pie diabético, lo internás en
clínica para abordar su metabolismo, pero ese pie hay que
operarlo. El traumatólogo ve pacientes de otros servicios
los martes, y es miércoles, entonces hasta la semana que
viene no lo puede evaluar. Entonces, si el paciente está en
una sala que es de todos, a los pacientes los pueden ver
todas las especialidades.
Por otro lado, hay miles de derivaciones de los cuidados
progresivos que creo que son superiores. Son superiores a
la hora de asignar y utilizar recursos, no solo por la estadía
sino porque muchas veces son recursos muy costosos los
de la salud. Si yo no sé nada de evaluación neurológica y
estoy en la sala y no tengo acceso al neurólogo en la sala
de neurología, le hago una resonancia a un paciente ante
una cefalea. Ahora, si viene el neurólogo y te dice que esto
es normal, te vas a ahorrar de hacer una resonancia.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
ES: Lo que estamos observando en la implementación son algunas resistencias de las especialidades que se
encargan del cuidado más general y transversal de los pacientes como, por ejemplo, clínica médica, que no quieren
quedar subordinadas a las especialidades quirúrgicas.
ES: Desde la perspectiva del usuario, ¿cómo le mejora la atención?
Salud Publica 2025 Sept; 4
piensan en el sector privado y el sector de prepagas
particularmente, y algo de la seguridad social. Si uno se
sienta con quien tiene a cargo la seguridad social, te dicen
que lo que hay que hacer es una agencia de tecnología y
reducir los gastos en los medicamentos, lo cual es cierto,
pero tenemos un gasto de medicamentos muy grande, y
no piensan nunca en los cuidados de los pacientes. Hay un
gran nivel de fragmentación a la hora de la disputa de los
intereses del sistema de salud, no hay un norte. Nos
sentamos a discutir en el COFESA (Consejo Federal de
Salud), y jamás discutimos modelo de atención, en todo
caso discutimos problemas sanitarios verticales,
patologías, y cómo se eficientiza. Jamás se discute sobre
esto, por esa falsa idea de que la federalización hace que la
salud sea provincial cuando sabemos que eso no existe, no
hay límites internos en el país, y no debiera haberlos.
Argentina en materia sanitaria es un país ejemplar, hay
muy pocos lugares en el mundo con sistemas de salud
como el nuestro, por la cantidad, o por lo grande, por la
cantidad de profesionales, por la historia de su formación.
En toda Latinoamérica no hay un sistema sanitario
comparable con el argentino, ni por los resultados, en
términos de equidad, ni por la universalidad del acceso,
pero igual en esas condiciones tenemos muchísimo para
mejorar, sobre todo en términos de desigualdad. El
verdadero sostén del sistema argentino ha sido siempre el
sector público, con el apoyo complementario de la
seguridad social.
Si no se plantea una estrategia integral, el sistema corre el
riesgo de retroceder, sobre todo ante los desafíos que
impone la innovación tecnológica. Ahora bien, si querés
hacer eso, el motor es la provincia de Buenos Aires. No por
un “bonaerense-centrismo”, sino por su escala. Si vos
querés que la Nación piense en que es posible hacer una
reforma en cuidados progresivos en algún lugar del país
para poder mejorar las condiciones de atención -sobre
todo en el interior esto es muy importante porque quizás
faltan especialistas- uno no tiene que abogar por
especialistas, tiene que lograr tener niveles de atención
articulados en red. No podemos armar una red si los
hospitales sienten que se acaban en sí mismos, que son el
universo completo. Para poder armar redes asistenciales,
tenemos que pensar en hospitales que no estén
compartimentados. Ahora, eso puede pasar a nivel
nacional, se puede hacer de arriba para abajo. Pero si uno
tiene un ejemplo exitoso en la provincia de Buenos Aires,
bueno, hay sobre qué pararse. Entonces, yo creo que esto
que estamos haciendo acá, más allá de la resistencia del
sistema nacional, tiene que hacerse bien, y tiene que dar
las bases de una reforma estructural, que tenemos que
empujarla sobre la experiencia, viene bien la comunicación
de la experiencia por ese lado. Y un elemento sobre el que
tenemos que trabajar es ver cómo se instituye lo que
estamos haciendo, cómo se constituye en la cultura
próxima la discusión, y sobre eso hay que poner un ojo,
hay que decidirlo y hay que hacer todos los procesos
posibles, como decíamos antes, con objetivos concretos.
Bueno, un objetivo concreto es cómo se instituyen tanto
los sistemas de información como la reforma de cuidados
progresivos.
NK: Nunca nada se puede blindar, pero lo que hay que
hacer es, primero, mucha discusión. Es muy importante
que los directores no nos tapen el ingreso al hospital, que
no nos digan “sí, sí, cuidados progresivos” y adentro no
reproduzcan la discusión. Tienen que abrir los espacios de
discusión, discutir con todos los trabajadores, tienen que
haber redes, espacios de discusión, tiene que ser algo que
atraviesa la vida cotidiana de los hospitales. Todavía eso
no está logrado, yo voy a un hospital y hablo de cuidados
progresivos y la mitad no sabe de lo que estoy hablando,
como si fuera tema del director. No está popularizada la
discusión entre todos. Esto tiene que empezar a suceder
para que pase esto de que los pibes se quieran quedar en
el sistema. Empezar a hacer los cambios en las estructuras
orgánicas funcionales en los hospitales, dar un recorrido a
esos roles, priorizar que le mejore la capacidad de atención
a la persona, por eso la medición. ¿Qué estamos haciendo?
Midamos, y busquemos resultados. Demos dos años con
resultados positivos con una reforma de estas
características y digamos “Che, esto es mejor, vos sos más
feliz, das mejor atención para la salud”. Nada está blindado
nunca. Todo es política.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
ES: Mencionaste en varias oportunidades los sistemas de información, ¿cómo se abordan los mismos en este
proceso?
ES: ¿Cómo imaginás un hospital en Argentina dentro de 20 años en el marco de los cuidados progresivos?
ES: Pensando a futuro, ¿cómo puede la experiencia bonaerense aportar a la construcción de un Sistema Nacional
Integrado de Salud?
NK: Creo que no se puede hacer hoy en el siglo XXI una
reforma de cuidados progresivos sin sistemas de
información. Son las dos formas de abordar el problema
de cómo discutir la gestión de los hospitales. Y la gestión
de los hospitales nos permite discutir la atención del
sistema de salud, porque en los centros de salud está bien,
podemos con un centro de salud, ponerle más
medicamentos, menos medicamentos. Ahora, si el
hospital va a considerar que el centro de salud es un lugar
de menor importancia y no lo va a recibir como parte de su
sistema de salud, no le podemos pedir nada más al centro
de salud. Más que contener, acompañar. Ahora, si estás
laburando en un centro de salud y tenés una situación
social compleja, pero sabés que tenés a tu espalda la
terapia intensiva del hospital, entonces te podés preparar
a bancarte una situación complicada. Si no, tenés que decir
"Yo no puedo hacer esto, hago un papelito y que se ocupe
otro de tu problema". En medicina es muy común -digo
medicina más que en salud en general- particularmente,
sacarse problemas de encima. A la guardia le mandan los
pacientes, y los de la guardia dicen que el que los mandó
no sabe nada, el terapista dice que le mandan los
pacientes de la clínica, no saben nada. Todos le echan la
culpa al otro que le manda laburo. Y eso es porque no hay
una lógica organizacional sobre qué le corresponde a cada
uno y cómo se dirime en qué lugar tiene que estar cada
uno de los pacientes. Eso también se resuelve en las
cuestiones interdisciplinarias, poner parámetros. El
paciente no es de un servicio o de otro, es el paciente del
sistema y todos tenemos una responsabilidad sobre el
sistema. Por eso, lo que para mí es muy importante -que
son los objetivos de este año de trabajo- es poder definir
concretamente los objetivos de cada hospital hacia
adentro, y dentro de cada área, de cada servicio, de cada
sector. Y para poder medir, necesitamos información para
tomar decisiones. Y obviamente yo solo como ministro no
puedo decir cuáles son los objetivos del Ministerio, yo me
tengo que sentar con todos para que me digan lo que
piensan. Si lo defino yo solo, soy un delirante. Entonces lo
mismo le tiene que pasar en cada servicio, tiene que
sentarse con todos sus equipos y decir, "Che, y este año,
¿qué hacemos? Bueno, estamos operando 300 pacientes
y tenemos una lista de espera de 300, tenemos que lograr
bajarla a la mitad, operar 450.” Bueno, objetivo y concreto:
“aumentar un 50% la cantidad de cirugías, tenemos 12
meses”. Entonces para eso necesitamos el sistema de
información, una herramienta para la toma de decisiones.
Hoy estamos en esta instancia, empezando por primera
vez a definir así los objetivos de los hospitales. Hasta el
momento, todo es una cuestión de sensación -” lo veo
bien, mal, hay dificultades-, pero esto en muchos países
del mundo está resuelto hace mucho tiempo. ¿Todo se
resuelve con parámetros y con datos? No, por supuesto
que no, porque hay muchas cuestiones más cualitativas,
más blandas, que son necesarias, pero es indispensable lo
otro también. No podemos sentarnos a ver cómo nos
sentimos nosotros y dejamos a los pacientes de lado,
afuera. Porque también es un problema típico del sistema
de los hospitales que pueden cerrar la puerta, adentro
estar cómodos y afuera qué sé yo.
NK: Argentina tiene un sistema de salud y fuerza laboral
de excelencia. De hecho, de toda la región vienen a
estudiar acá. Lo que nosotros no podemos permitir es que
cuando el mundo está avanzando hacia un lugar, el
sistema de salud retroceda al abandono. No solo en
abandono porque no se tomen decisiones, sino que no
podés llevar la lógica del progreso que está teniendo la
sociedad -aún con las características que tiene- a un
sistema que no tiene gobierno, que es permeado
continuamente. Las decisiones las van a terminar
tomando la industria farmacéutica, sobre qué vas a hacer
y eso no es eficiente, ni le das soluciones a la gente.
La transformación de los hospitales no depende solo de la
tecnología, sino también de su fuerza laboral. Estoy
convencido de que los trabajadores son los protagonistas
del cambio. Incorporar herramientas como inteligencia
artificial para el diagnóstico es importante, pero la clave
sigue siendo lo humano.
Lo que no podemos permitir es que, mientras el mundo
avanza, nuestro sistema de salud quede rezagado por
falta de decisión política. La salud no puede depender de
un modelo fragmentado y desarticulado, porque eso
genera respuestas ineficientes y perjudica a la población.
NK: Estamos en un momento muy complejo, siempre hay
flujos y reflujos en las cosas, pero hace mucho tiempo está
faltando un proyecto para reformar el sistema de salud.
Casi todas las discusiones de reforma del sistema de salud
Salud Publica 2025 Sept; 4
ES: ¿Cómo se puede blindar esta estrategia, este modelo, teniendo en cuenta esos vaivenes y la historia política?
piensan en el sector privado y el sector de prepagas
particularmente, y algo de la seguridad social. Si uno se
sienta con quien tiene a cargo la seguridad social, te dicen
que lo que hay que hacer es una agencia de tecnología y
reducir los gastos en los medicamentos, lo cual es cierto,
pero tenemos un gasto de medicamentos muy grande, y
no piensan nunca en los cuidados de los pacientes. Hay un
gran nivel de fragmentación a la hora de la disputa de los
intereses del sistema de salud, no hay un norte. Nos
sentamos a discutir en el COFESA (Consejo Federal de
Salud), y jamás discutimos modelo de atención, en todo
caso discutimos problemas sanitarios verticales,
patologías, y cómo se eficientiza. Jamás se discute sobre
esto, por esa falsa idea de que la federalización hace que la
salud sea provincial cuando sabemos que eso no existe, no
hay límites internos en el país, y no debiera haberlos.
Argentina en materia sanitaria es un país ejemplar, hay
muy pocos lugares en el mundo con sistemas de salud
como el nuestro, por la cantidad, o por lo grande, por la
cantidad de profesionales, por la historia de su formación.
En toda Latinoamérica no hay un sistema sanitario
comparable con el argentino, ni por los resultados, en
términos de equidad, ni por la universalidad del acceso,
pero igual en esas condiciones tenemos muchísimo para
mejorar, sobre todo en términos de desigualdad. El
verdadero sostén del sistema argentino ha sido siempre el
sector público, con el apoyo complementario de la
seguridad social.
Si no se plantea una estrategia integral, el sistema corre el
riesgo de retroceder, sobre todo ante los desafíos que
impone la innovación tecnológica. Ahora bien, si querés
hacer eso, el motor es la provincia de Buenos Aires. No por
un “bonaerense-centrismo”, sino por su escala. Si vos
querés que la Nación piense en que es posible hacer una
reforma en cuidados progresivos en algún lugar del país
para poder mejorar las condiciones de atención -sobre
todo en el interior esto es muy importante porque quizás
faltan especialistas- uno no tiene que abogar por
especialistas, tiene que lograr tener niveles de atención
articulados en red. No podemos armar una red si los
hospitales sienten que se acaban en sí mismos, que son el
universo completo. Para poder armar redes asistenciales,
tenemos que pensar en hospitales que no estén
compartimentados. Ahora, eso puede pasar a nivel
nacional, se puede hacer de arriba para abajo. Pero si uno
tiene un ejemplo exitoso en la provincia de Buenos Aires,
bueno, hay sobre qué pararse. Entonces, yo creo que esto
que estamos haciendo acá, más allá de la resistencia del
sistema nacional, tiene que hacerse bien, y tiene que dar
las bases de una reforma estructural, que tenemos que
empujarla sobre la experiencia, viene bien la comunicación
de la experiencia por ese lado. Y un elemento sobre el que
tenemos que trabajar es ver cómo se instituye lo que
estamos haciendo, cómo se constituye en la cultura
próxima la discusión, y sobre eso hay que poner un ojo,
hay que decidirlo y hay que hacer todos los procesos
posibles, como decíamos antes, con objetivos concretos.
Bueno, un objetivo concreto es cómo se instituyen tanto
los sistemas de información como la reforma de cuidados
progresivos.
NK: Nunca nada se puede blindar, pero lo que hay que
hacer es, primero, mucha discusión. Es muy importante
que los directores no nos tapen el ingreso al hospital, que
no nos digan “sí, sí, cuidados progresivos” y adentro no
reproduzcan la discusión. Tienen que abrir los espacios de
discusión, discutir con todos los trabajadores, tienen que
haber redes, espacios de discusión, tiene que ser algo que
atraviesa la vida cotidiana de los hospitales. Todavía eso
no está logrado, yo voy a un hospital y hablo de cuidados
progresivos y la mitad no sabe de lo que estoy hablando,
como si fuera tema del director. No está popularizada la
discusión entre todos. Esto tiene que empezar a suceder
para que pase esto de que los pibes se quieran quedar en
el sistema. Empezar a hacer los cambios en las estructuras
orgánicas funcionales en los hospitales, dar un recorrido a
esos roles, priorizar que le mejore la capacidad de atención
a la persona, por eso la medición. ¿Qué estamos haciendo?
Midamos, y busquemos resultados. Demos dos años con
resultados positivos con una reforma de estas
características y digamos “Che, esto es mejor, vos sos más
feliz, das mejor atención para la salud”. Nada está blindado
nunca. Todo es política.
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
NK: Estamos en un momento muy complejo, siempre hay
flujos y reflujos en las cosas, pero hace mucho tiempo está
faltando un proyecto para reformar el sistema de salud.
Casi todas las discusiones de reforma del sistema de salud
Salud Publica 2025 Sept; 4
Entrevista En
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Analís Escapil
Profesora en Ciencias de la Educación y Especialista en Educación en Géneros y Sexualidades. Integrante de la Dirección de
Políticas de Atención de la Salud de la Dirección Provincial de Hospitales del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos
Aires, Argentina. Investigadora, extensionista y profesora de grado en la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
Pablo Barrenengoa
Doctor y Licenciado en Psicología. Integrante de la la Dirección de Políticas de Atención de la Salud del Ministerio de Salud de
la provincia de Buenos Aires, Argentina. Investigador, extensionista y profesor de grado y posgrado en la Universidad Nacional
de La Plata, Argentina.
José Eduardo Moreno
Doctor en Ciencias Sociales, Universidad Nacional de La Plata, Argentina, y Universidad Nacional de Avellaneda, Argentina.
Integrante de la Dirección de Políticas de Atención de la Salud del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires,
Argentina.
Maximiliano Salvioli
Médico. Especialista en Clínica Médica. Diplomado en Gestión estratégica de servicios de salud. Diplomado superior en redes
de salud. Director de Políticas de Atención de la Salud en la Dirección de Políticas de Atención de la Salud del Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires, Argentina.
Cómo citar este artículo:
Escapil A, Barrenengoa P, Moreno J E, Salvioli M. Reforma hospitalaria bonaerense: hacia un modelo de cuidados progresivos. Entrevista a
Nicolás Kreplak. Salud Publica [Internet]. 2025 Sept [fecha de consulta]; 4. Disponible en: URL del artículo
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Salud Publica 2025 Sept; 4
