Recibido:25 de abril 2025. Aceptado: 19 de junio 2025. Aprobado: 1 de diciembre 2025. Publicado: 4 de marzo 2026.
Monitoreo exploratorio de la estrategia de articulación en el
abordaje del cáncer de cuello uterino: recorridos y decisiones
institucionales en la provincia de Buenos Aires, 2023-2024
Exploratory monitoring of coordination strategies in cervical cancer care:
institutional pathways and decision-making in the province of Buenos Aires,
2023-2024
Brenda Moglia 1 Magíster en Epidemiología, Gestión y Políticas de Salud. Licenciada en Antropología
Ayelén Quiroga 1 Licenciada en Sociología
Lucía Quiroga 1 Médica Generalista y de Familia
Celeste Santomaso 1 Licenciada en Comunicación Social
1 Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, Argentina
brenmoglia@gmail.com
Au
RESUMEN
El cáncer de cuello de útero (CCU) constituye una de las principales
causas de morbimortalidad a nivel mundial, nacional y provincial, a
pesar de ser prevenible. Los programas de tamizaje de CCU son
fundamentales para mejorar las tasas de incidencia y mortalidad de
esta enfermedad. Sin embargo, su implementación enfrenta
desafíos significativos no solo para el acceso al tamizaje sino
también para la coordinación y continuidad de cuidados entre el
primer y segundo nivel de atención. Esta desarticulación se potencia
con la fragmentación del sistema de salud y sus sistemas de registro.
El presente artículo tiene por objetivo sistematizar y monitorear el
trabajo de articulación entre los actores intervinientes en el registro
del abordaje de la prevención y seguimiento de CCU en municipios
seleccionados de la provincia de Buenos Aires. En este sentido, se
describe la implementación y seguimiento en el registro tanto en el
Sistema de Información para el Tamizaje como en la Historia de
Salud Integrada (HSI), como estrategia para promover el registro de
las técnicas de tamizaje de CCU (test de VPH y Pap) y fortalecer los
procesos de atención y cuidado. Se observó que, para el año 2024,
de los 30 municipios seleccionados, 700 personas tienen un tamizaje
positivo para CCU, de las cuales 202 registran en la HSI alguna
continuidad en su cuidado. Esta sistematización destaca la
importancia de fortalecer modelos de atención y gestión centrados
en la construcción de redes con sistemas de información integrados,
contribuyendo a mejorar las tasas de morbimortalidad por CCU.
Palabras clave: Sistemas de Información en Salud; Prevención de
Enfermedades; Neoplasias del Cuello Uterino; Continuidad de la
Atención al Paciente
Rs
ABSTRACT
Cervical cancer (CC) remains a leading cause of morbidity and
mortality at the global, national, and provincial levels, despite being
preventable. CC screening programs are crucial to reduce the
incidence and mortality of this disease. However, their
implementation faces significant challenges not only in access to
screening but also in the coordination and continuity of care
between the primary and secondary levels of care. This lack of
coordination is exacerbated by the fragmentation of the healthcare
system and its record systems.
This article aims to systematize and monitor coordination efforts
among the actors involved in documenting cervical cancer (CC)
prevention and follow-up approach in selected municipalities of the
province of Buenos Aires. In this regard, it describes the
implementation and follow-up of data recording in both the
Screening Information System and the Integrated Health Record
(IHR) as a strategy to promote the recording of CC screening
techniques (HPV testing and Pap test) and to strengthen care
processes. By 2024, among the 30 selected municipalities, 700
people had a positive CC screening result, of whom 202 had some
documented continuity of care in the IHR. This systematization
highlights the importance of strengthening care and management
models centered on network-based approaches with integrated
information systems, contributing to improved CC morbidity and
mortality rates.
Keywords: Health Information Systems; Disease Prevention;
Uterine Cervical Neoplasms; Continuity of Patient Care
Ab
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Análisis del diseño, implementación, procesos y resultados de una intervención, política o programa sanitario
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
In
Md
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
1 Refiere al hallazgo de lesiones anormales precancerosas utilizando la técnica de Papanicolaou/citología o la detección del virus de VPH con
hallazgos anormales ulteriores en citología.
2 Práctica que se realiza en aquellas personas que presentan un tamizaje positivo y permite localizar macroscópicamente, a través de un
colposcopio -instrumento con lente de aumento y luz-, cambios en el tejido del cuello uterino y la realización de biopsias de ser necesario.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
ARK CAICYT: https://xxxxxx
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
3 Cuyos objetivo son: la incorporación de tecnologías de la información y de la comunicación; precisar la calidad de los registros
nominalizándolos y georreferenciados desde una perspectiva de derecho y de género; facilitar la evaluación del impacto de políticas públicas
de salud; mejorar la accesibilidad y coordinación del sistema y optimizar los circuitos de recupero de costo.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
4 Refiere a la repetición de cualquiera de las estrategias de tamizaje de cáncer de cuello de útero (Pap o test de VPH) en personas que ya lo
realizaron y se encuentran cursando el período recomendado para espaciar las pruebas de tamizaje.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
5 Para más información, véase el sitio web del Sistema de Información de Tamizaje (SITAM).
6 El Instituto Pladema, perteneciente a la Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, es un equipo conformado por
distintas disciplinas vinculadas la ingeniería, computación entre otras que tiene a cargo el desarrollo del sistema de la HSI.
7 Para más información, véase la Estrategia de Navegación del Instituto Nacional del Cáncer.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
Figura 1. Detalle de municipios según tipo de registro
Fuente: HSI y SITAM
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
8 El abordaje en niveles de mayor complejidad, incluye desde el tratamiento específico quimioterápico y radioterápico hasta el
acompañamiento paliativo y en final de vida particularmente importante en los estadios avanzados de CCU pero incorporable desde el mismo
momento del diagnóstico.
9 La consideración de personas con tamizaje positivo como población de referencia, alude al subregistro de las prácticas de tamizaje que
impiden tomar a la población objetivo en tamizaje de CCU como población de referencia. Por otro lado, el análisis que se propone remite al
acceso a estudios de continuidad de cuidados (colposcopía), en caso de requerirlo, por tamizaje positivo; no así el acceso a pruebas de tamizaje
en población objetivo.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
Figura 2. Porcentaje de personas con tamizaje positivo para CCU controladas - Año 2024
Fuente: Elaboración propia a partir de los registros en HSI y SITAM.
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
Figura 3. Porcentaje de personas de ausentismo a colposcopía - Año 2024
Fuente: Elaboración propia a partir de los registros en HSI y SITAM.
Ds
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene por objetivo sistematizar y
monitorear la articulación entre el Instituto Provincial del
Cáncer (IPC) y la Dirección de Salud Digital (DSD), en el
marco del Plan Quinquenal de Salud de la Provincia de
Buenos Aires (1) desde una perspectiva de cuidados.
Perspectiva entendida como la promoción de prácticas que
garanticen la integralidad del cuidado por medio del trabajo
interdisciplinario, la construcción de planes de cuidado
integrales y singulares que incorporen otros saberes, las
experiencias, los modos de subjetividad, las disputas
simbólicas y los deseos de los/as usuarios/as y los/as
trabajadores/as (2).
A inicios de 2021 comienza la implementación de la Historia
de Salud Integrada (HSI) (3), cuyo avance en municipios y
hospitales provinciales permite construir una fuente
segura e integrada de información para la construcción de
indicadores sanitarios que den cuenta de los progresos y
desafíos futuros para la gestión. En paralelo, el IPC
(conformado como tal desde 2020) profundiza, desde una
propuesta de abordaje integral e integrado, tareas
vinculadas a afianzar la prevención del cáncer de cuello de
útero (CCU) en la provincia de Buenos Aires.
Los actores mencionados, comenzaron a articular para
fortalecer la generación de datos en la prevención y
diagnóstico de CCU a través de la implementación de la HSI
y la consolidación de las redes para su abordaje valiéndose,
entre otros, del rol de referentes de cáncer -regionales y
locales- en municipios seleccionados de la provincia.
Los supuestos de dicha articulación se basan, en parte, en
una revisión no exhaustiva de la literatura, donde se
identificó una limitación para disponer de información
centralizada para conocer la población de personas con
lesiones precancerosas que habían continuado con el
diagnóstico y tratamiento. A su vez, se observó que los
registros informáticos promueven las redes de atención y
cuidado a partir de la centralización de la información en la
historia clínica de la persona usuaria. Esto presenta
beneficios para la prevención del cáncer de cuello de útero
en tanto facilita el seguimiento de la persona con tamizaje
positivo1 y mejora en la provisión de información como
soporte para la toma de decisiones en los distintos niveles
de gestión, potenciando acciones de prevención y
abordaje. Teniendo en cuenta dichos supuestos, esta
experiencia de vinculación entre organismos del Ministerio
de Salud (MS) es un impulso para alcanzar metas
vinculadas a mejorar el registro de la continuidad de
cuidados (acceso a la colposcopía2) en personas que
registren un tamizaje positivo para este problema de
salud.
A lo largo de esta estrategia, surgieron los siguientes
interrogantes: ¿qué sistema de registros vinculados a CCU
se utilizan?, ¿de qué manera aporta la política de sistemas
de información en salud para su prevención y abordaje?,
¿de qué manera aporta la HSI para la continuidad en la
atención y cuidado en los casos de tamizaje positivo?,
¿cómo es la calidad del registro?, ¿mejora la continuidad de
cuidados al desarrollar las herramientas de registro?,
¿cuáles son los aportes de implementar una política de
registro de CCU?
A partir de las preguntas planteadas, surge como hipótesis
que la implementación de registros electrónicos, alineados
con la estrategia sanitaria de la provincia, mejora el acceso
a la atención y continuidad en el cuidado a través de la
gestión centralizada de la información como soporte para
la toma decisiones en el abordaje de problemas de salud.
Particularmente, este artículo propone describir el proceso
de planificación, implementación y seguimiento en el
registro tanto en el Sistema de Información para el
Tamizaje (SITAM) como en la HSI, permitiendo reflexionar
acerca de los aportes y desafíos en una política de registro
articulado vinculado específicamente con el abordaje de la
prevención del CCU, a diciembre de 2024.
METODOLOGÍA
Se parte de un análisis exploratorio-descriptivo, de revisión
y monitoreo, sobre la estrategia de articulación entre dos
organismos del Ministerio de Salud de la provincia de
Buenos Aires: la DSD y el IPC. En términos conceptuales, el
monitoreo se efectúa durante la implementación de un
proyecto, buscando indagar y analizar el grado en que las
actividades realizadas y los resultados obtenidos cumplen
con lo planificado, con el fin de detectar a tiempo
eventuales diferencias, obstáculos o necesidades de ajuste
en la planificación y ejecución (4, 5). En este sentido, el
monitoreo constituye, de acuerdo con Cerezo et al. (6, p.
63), “un proceso continuo de análisis, observación y
elaboración de sugerencias de ajustes que aseguren que el
proyecto esté encaminado hacia el objetivo propuesto”.
Teniendo esto en consideración, se presenta la situación
epidemiológica sobre el cáncer cervicouterino en Argentina
y en provincia de Buenos Aires y, luego, se realiza una
revisión documental de los sistemas de información en
salud vinculados al tamizaje, seguimiento y tratamiento de
cáncer. Una vez realizada dicha contextualización, se
describe el proceso de articulación y se presentan los tres
momentos de planificación del mismo.
En este caso particular, la revisión y monitoreo del proceso
de planificación, implementación y seguimiento de la
articulación se realiza a partir de la selección de 30
municipios de la provincia de Buenos Aires. Dicha
delimitación requiere que se cumplan con los siguientes
criterios: por un lado, que tengan un alto porcentaje de
población con cobertura pública exclusiva en relación con la
población total del municipio y, por otro lado, que
presenten un porcentaje considerable de población con
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI). Los municipios
seleccionados son: Florencio Varela, Necochea, Baradero,
Carmen de Areco, Pellegrini, Presidente Perón, Roque
Pérez, San Andrés de Giles, Tornquist, Villarino,
Berazategui, La Plata, Alberti, Avellaneda, Coronel Suárez,
Exaltación de la Cruz, Hipólito Irigoyen, Ituzaingó, Junín,
Lobos, Pergamino, Adolfo Alsina, Carlos Casares, Carlos
Tejedor, Escobar, Esteban Echeverría, Monte Hermoso,
Saladillo, Trenque Lauquen y Zárate.
A partir de esta inclusión, se seleccionaron como fuentes
de información para el monitoreo la HSI y los informes de
registros del IPC en el período anual 2024, donde la unidad
de análisis vinculada a los indicadores de monitoreo la
conforma el conjunto de población tamizada para CCU.
Desde la HSI y los informes elaborados por el IPC, se
relevaron las siguientes variables por municipios: cantidad
de personas tamizadas en SITAM, cantidad de personas
con tamizaje positivo en SITAM y cantidad de personas con
turnos y/o colposcopias registradas en la HSI. Estas
medidas permitieron la construcción de indicadores de
monitoreo, desarrolladas en la planificación.
Breve diagnóstico
La siguiente sección presenta un recorrido sobre el estado
del arte partiendo de la identificación de ejes relevantes
para analizar el objeto de interés. Su estructura comprende
tres secciones: la primera hace referencia a la
caracterización del sistema de salud argentino. La segunda,
toma como centro los sistemas de información sanitarios y
sus limitaciones al momento de construir estrategias
integrales en salud. La tercera, aborda la situación del
cáncer cervicouterino en el país.
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres
sectores: el público, integrado por establecimientos de
salud regulados por el Estado en sus tres niveles (nacional,
provincial y municipal); el privado, que incluye empresas de
medicina prepaga; y el sector de las obras sociales
sindicales, nacionales o provinciales. La falta de
articulación entre estos sectores y su coexistencia lleva a
que el sistema de salud se caracterice como fragmentado y
heterogéneo (7). Esta fragmentación entre sectores y al
interior de cada uno, se ve reflejado en sistemas de
información desintegrados, como historias clínicas en
diversos formatos y otros registros electrónicos, que
contribuyen a la pérdida de la información y la duplicidad
de tareas (8). Así, la dificultad en estandarizar los diversos
registros y centralizar información, influye de forma
negativa en la continuidad de atención y coordinación
entre los distintos actores para garantizar la accesibilidad
en salud.
A su vez, la pandemia de COVID-19 puso en evidencia la
importancia de contar con datos integrados, así como
criterios alineados de registro con el objetivo de coordinar
estrategias oportunas y eficientes. En este contexto, el
desarrollo y la implementación de aplicaciones y registros
electrónicos, como las historias clínicas electrónicas en el
sector público, representan un avance hacia la
construcción de nuevas tecnologías bajo la dirección de un
proyecto político y sanitario de salud digital. En este
contexto, la implementación de la HSI como parte del
Programa Salud Digital Bonaerense3, presenta un desafío
por construir propuestas de desarrollo tecnológico local
ante la presencia de sistemas de registros privados en los
establecimientos de salud a nivel nacional y provincial. En
el caso de la provincia de Buenos Aires, su puesta en
marcha permitió avanzar en el proceso de digitalización de
los procesos de atención en salud sin el condicionante de la
capacidad de pago o ubicación de los municipios y/o
efectores provinciales de salud que, en muchos casos y a
falta de estrategias públicas, han optado por la
contratación de soluciones para dar respuesta a la
demanda de soporte digital para la gestión.
Los proyectos tecnológicos como la HSI, ponen de relieve la
necesidad de comprender las tecnologías como elementos
de disputa de poder y la mirada del mundo en
contraposición a la idea de una tecnología neutral. Como
señala Dávila Estévez (9, p. 2), es fundamental historizar y
desnaturalizar este campo para determinar “en qué
condiciones se gestó, en qué época, con qué fines se
diseñó, en qué usos derivó y qué programas y proyectos
socio-políticos, culturales y económicos atravesaron a
dicha tecnología”.
Por sus características, el Programa Salud Digital
Bonaerense representa una apuesta hacia la soberanía
tecnológica al centrarse en software libre, cuyo carácter
colaborativo invita a pensar en una dinámica que integre
las políticas públicas, las necesidades específicas de la
población y la posibilidad de impulsar el desarrollo
tecnológico como soporte para la mejora en la atención
sanitaria.
El CCU constituye uno de los pocos cánceres con
posibilidad de curación a partir de la implementación de
estrategias de prevención secundaria, tales como la prueba
de Papanicolaou (Pap) o el test de VPH, que son
ampliamente conocidas mundialmente desde hace años.
Sin embargo, en Argentina se posiciona como el tercer tipo
de cáncer más frecuente en mujeres (y quinto
considerando varones y mujeres) y el cuarto tumor que
más muertes causa en esta población (quinto
considerando varones y mujeres). Se estima que alrededor
de 4.500 casos nuevos se contabilizan anualmente en
nuestro país y aproximadamente 2.500 mujeres mueren a
causa de esta enfermedad (10).
En la provincia de Buenos Aires, el cáncer de cuello de útero
provoca alrededor de 1.000 muertes anuales, el 80% en
personas con útero mayores de 40 años. Asimismo, es el
segundo motivo de tratamiento oncológico otorgado por el
IPC a personas con útero con cobertura pública exclusiva.
En relación con la mortalidad en Tasa Ajustada por Edad
(TAE), entre las diferentes jurisdicciones se ubica apenas
debajo de la tasa nacional. Preocupa particularmente la
detección tardía de una enfermedad diagnosticable en
estadios muy precoces (11).
Fattore y Aráoz Olivos (12) observaron que, a partir de los
25 años, se registra un aumento de las defunciones con
tasas que alcanzan valores de 18, 2 cada 100.000 mujeres a
partir de los 40 años, siendo los valores más altos en
mujeres de 65 y 69 años (20,1 cada 100.000 mujeres) y en
mayores de 75 años (21,3 cada 100.000 mujeres).
Asimismo, el CCU afecta principalmente a personas de
bajos recursos socioeconómicos que, por diversas barreras
geográficas, culturales y económicas, encuentran
dificultades para acceder a servicios de prevención y
dificultades para acceder a la continuidad de cuidados
requeridas cuando los hallazgos lo ameritan. Cabe destacar
que el nivel de pobreza en la población de pacientes
aumenta entre el momento del diagnóstico y del
tratamiento.
En este sentido, el CCU no sólo afecta a uno de los sectores
más vulnerables de la población, sino que también la
enfermedad actúa como factor generador de pobreza y
vulnerabilidad social (13). El CCU es, por todo lo
mencionado, un claro representante de la inequidad
sanitaria siendo reflejo del alcance de las medidas de
prevención y tamizaje a una porción de la población (que
accede usualmente a estudios de rastreo y se encuentra
-en muchos casos- sobretamizada4), dejando a los
sectores con barreras en el acceso por fuera de las
estrategias de rastreo oportuno de enfermedades
prevenibles.
Por otro lado, el sistema de salud condiciona el abandono
en el proceso de cuidado, siendo las principales dificultades
la coordinación y traspaso entre los servicios de tamizaje
(primer nivel de atención) (14) y los de diagnóstico y
tratamiento (segundo nivel de atención). Esta
desarticulación coincide con que la mayoría de los
abandonos ocurren en el momento del diagnóstico, es
decir, luego de recibir el resultado y antes de acceder a la
colposcopía y biopsia, lo que puede coincidir también con el
aumento en el nivel de pobreza como se mencionó
anteriormente. Paolino y Arrossi (15), han identificado otros
motivos de abandono vinculados a una dimensión
subjetiva, haciendo hincapié particularmente en las
percepciones acerca de la salud, las dolencias, la sexualidad
y la existencia o no de soluciones para los problemas,
además de la manera en que dichos aspectos condicionan
la utilización del sistema de salud.
En este contexto, el fortalecimiento de los sistemas de
registros resulta fundamental como herramienta de
soporte para la revinculación con el sistema de salud y el
seguimiento en aquellas personas que cuentan con un
tamizaje positivo para CCU.
Rol de los sistemas de información
(SIS) en el tamizaje, seguimiento y
tratamiento de cáncer
Los registros en cáncer (desde el tamizaje, pasando por el
acceso a diagnóstico, tratamiento y cuidados de final de
vida) permiten obtener datos confiables que organizan y
guían estrategias para el abordaje integral de la
problemática en salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta los
registros de cáncer basados en la población como una de
las estrategias que tiene como propósito la eliminación del
cáncer de cuello uterino como problema de salud pública
(16). Asimismo, se plantea como insumo para la
construcción de estadísticas locales, particularmente
medidas de incidencia y supervivencia cuyo papel podría
estar vinculado a la detección de lesiones precancerosas del
cuello uterino. Esta vigilancia epidemiológica permite
pensar intervenciones sanitarias otorgando sentido a las
prácticas de quienes las llevan a cabo, sobre todo en
relación con sobretamizar la población y a un uso
inadecuado de recursos comunicacionales, que puede
implicar limitaciones en el acceso real al cuidado. Además, la
vigilancia epidemiológica puede fortalecer a los efectores
de salud con equipamiento, servicios y personal adecuado
para la atención y el cuidado.
La propuesta de la OMS de fomentar el registro de cáncer
resulta esencial, pero debe ser acompañada con acciones
de integración e interoperabilidad de los SIS, para no llevar
a una baja en la calidad del registro. En este sentido, resulta
necesario articular la comunicación entre los diferentes
sistemas de registro, considerando que cada uno tiene un
objetivo particular y se nutre operativamente de fuentes
de información diversas (bases de datos institucionales,
historias clínicas, historias de salud integradas, sistemas de
tamizaje con alcance nacional, etc.).
En el estudio de Palermo et al. (14), se analiza evidencia
cualitativa sobre la manera en que operan los sistemas
de información en salud en la dinámica cotidiana de las
instituciones y las dificultades que se presentan,
destacando los procesos de registro, la logística para su
implementación y los sentidos asignados a estas
prácticas. Entre estos procesos se pueden encontrar
como problemáticas la poca claridad sobre quién o
quienes cumplen funciones de registro, el tiempo
respetado para ello en el marco del contexto laboral y la
percepción habitual de multiplicidad y duplicación de
tareas (registro en la historia clínica/ registro en una base
de datos) que genera resistencia en los/as trabajadores
de la salud.
En Argentina, existen varios sistemas de registros
vinculados al CCU. El SITAM es una herramienta
informática que permite monitorear a distintos niveles el
desempeño de las actividades de prevención, diagnóstico
y tratamiento del cáncer. En este sentido, permite el
registro de personas que reciben atención en hospitales,
clínicas y centros de salud a quienes se les realizan
procedimientos de prevención, detección, diagnóstico y/o
tratamiento de estas tres líneas de cáncer. De esta manera,
facilita el seguimiento individualizado de pacientes en las
distintas etapas del proceso de atención, en un amplio
número de efectores a nivel nacional, lo que permite
además el seguimiento oportuno de quienes tengan
tamizajes positivos y evita el sobretamizaje. También, este
sistema provee información actualizada, comparable y con
distintos grados de agregación (por provincia,
departamento, laboratorio, unidad de toma de muestras) y
facilita el flujo de información entre los distintos servicios
involucrados en la prevención del cáncer5.
En la provincia de Buenos Aires se encuentra el IPC,
organismo que se encarga de monitorear y agilizar el
registro en SITAM a través del desarrollo de capacitaciones
sobre su uso para apoyar la navegación y el seguimiento
de casos. Por su parte, la DSD lleva adelante la
implementación de la HSI, una historia clínica electrónica
desarrollada en conjunto con el equipo de Pladema6 de la
Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos
Aires (UNICEN). Esta herramienta de registro se
caracteriza por ser un software de código abierto y por
tener una construcción colectiva que se fortalece a partir
del uso extendido entre distintos perfiles de usuarios
(equipos de salud, administrativos, entre otros). El uso de
la HSI busca consolidar una política de información en
salud que actúe en el fortalecimiento de la integración de
sistemas de información, como también promover la
construcción de conocimiento del sector público y mejorar
la gestión sanitaria.
Actores y estrategias en el marco de los sistemas de
registros de CCU en la provincia de Buenos Aires
Los programas de tamizaje de CCU son fundamentales
para mejorar las tasas de mortalidad e incidencia de esta
enfermedad en América Latina. Sin embargo, su
implementación enfrenta desafíos significativos como la
deficiente organización, la baja cobertura y el seguimiento
insuficiente de los casos detectados (17).
Con respecto a esto, el IPC lleva adelante diversas
intervenciones bajo un abordaje integral desde la instancia
misma de prevención hasta el tratamiento, dentro de las
líneas de cuidado desarrolladas e implementadas. Desde
capacitaciones en la implementación de las líneas de
cuidado y su registro, incluyendo las articulaciones
necesarias con el SITAM Nación para el acceso a la gestión
de usuarios y garantizar el registro y el monitoreo de las
distintas instancias de abordaje del cáncer. Por otro lado,
orienta en el monitoreo del seguimiento, la trazabilidad y la
continuidad de cuidados de quienes tengan un tamizaje
positivo. Para ello, algunas de las estrategias son la de
Navegación7 y el Centro de Telemedicina de la provincia
(CETEC), cuyo propósito consiste en analizar y acompañar
al paciente en su recorrido tanto por el sistema sanitario
como por el resto de las instituciones con las que debe
interactuar para llevar adelante un tratamiento.
A su vez, el IPC, reconociendo los sistemas de registro
como elementos clave para identificar a las personas con
riesgo de desarrollar cáncer, trabaja en la implementación
del SITAM, sabiendo de las dificultades vinculadas a su uso
por parte de los principales actores que las utilizan y que, al
mismo tiempo, atraviesa cualquier otra forma de registro.
Entre ellas se destacan las vinculadas a la falta de recurso
material y capacitación de recurso humano, la resistencia
por parte de los equipos de salud en duplicar las
herramientas de registro y la asignación de tiempo extra a
la carga de estos datos. Más allá de ello, el registro
continuo en el sistema, da cuenta que los equipos de salud
reconocen mayoritariamente la utilidad de los sistemas de
registros tanto para cargar de sentido las prácticas
cotidianas como para hacer uso de las estadísticas a la hora
de implementar estrategias que impacten en la
morbimortalidad del CCU.
Con respecto al uso de la HSI, cabe destacar que está
organizada a partir de los problemas por los cuales una
persona se ha atendido, resultando ser el eje vertebral de
todos los registros. Desde este marco, un problema es todo
aquello que moviliza a una persona a realizar una consulta
porque interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la
percepción del paciente, requiriendo una acción por parte
de cualquier integrante del equipo de salud. Esta respuesta
se puede traducir en una práctica, un tratamiento o una
medida preventiva, un hallazgo clínico, un diagnóstico,
antecedentes familiares, etc. Es decir que permite
contemplar un registro más amplio, incluyendo
situaciones que van más allá de diagnósticos definidos.
Esta organización busca conseguir una comprensión ágil
y compartida de una historia clínica, facilitando la
continuidad en la atención de una persona por parte de
otros/as integrantes del equipo de salud. A su vez, el
registro orientado a problemas, permite la recolección de
información en salud tanto para realizar distintos tipos de
investigaciones como para la toma de decisiones de
gestión.
El encuentro de estos dos organismos -IPC y DSD- en el
marco de la puesta en marcha del plan quinquenal de la
PBA, es entendido en términos de redes, cuya
construcción reconoce la multiplicidad de actores y
estrategias en el campo de la salud que significan una
apuesta a la construcción de metas vinculadas a
garantizar mejoras en el alcance de la equidad en salud.
Este modelo funciona como una respuesta a la
fragmentación del sistema sanitario que repercute en
desiguales condiciones de acceso a la salud y favorece
una integración asistencial. Asimismo, como detallan
Crojethovic y Ariovich, la posibilidad de establecer redes
que vinculen la gestión de las políticas sanitarias con
territorios y demandas específicas, está condicionada por
el desarrollo tecnológico que facilite el intercambio,
mitigando las barreras espaciales y la desigualdad en la
accesibilidad (18).
Particularmente, la HSI para CCU permite registrar la
cantidad de consultas y turnos realizadas en
especialidades claves para la atención y continuidad del
cuidado, como son tocoginecología y obstetricia. Además,
resulta central contar con registros de procedimientos, tal
como sucede con las colposcopias realizadas para
aquellas personas que presentan un tamizaje positivo en
pos de localizar cambios colposcópicos en el cuello uterino
y la realización de biopsias, de ser necesario.
Desde la DSD, se propuso como línea de implementación
priorizada, la utilización de la HSI de manera articulada
con los registros en SITAM junto al IPC. En cuanto a la HSI,
de los 30 municipios seleccionados para las estrategias de
articulación, 26 municipios cuentan con registros en
turnos para tocoginecología y ginecología, 10 registran
colposcopía y un total de 18 utilizan el SITAM con distinto
grado de sistematización y periodicidad en los registros
(Figura 1).
10 Si bien la referencia y contrarreferencia es un mecanismo clave para mejorar la atención en salud, en la actualidad cuenta con ciertas
limitaciones. Entre ellas, se puede destacar el deterioro y/o extravío de las hojas de referencia y la nula o escasa devolución al primer nivel por
parte de los/as profesionales luego de la derivación a niveles de mayor complejidad, en detrimento de la estrategia de atención primaria en
salud y la continuidad en la atención de los usuarios.
Cn
Teniendo en cuenta estos registros, se definió, desde el IPC
y la DSD, una articulación enfocada en la continuidad del
cuidado de las personas que registran un tamizaje positivo
para CCU. Esta estrategia se diseñó en tres momentos de
planificación para llevarla adelante. Sin embargo, tal como
señala Tamayo Saenz (19), la consecución de las etapas
dentro de los planes de acción no necesariamente ocurre de
acuerdo al orden definido al momento de implementarlos.
Primer momento: elaboración del modelo de abordaje de
cáncer de cuello uterino en el marco de implementación de
líneas de cuidado (IPC-MSAL, 2023)
La producción de la línea de cuidado de cáncer de cuello
uterino del Instituto Provincial del Cáncer sentó las bases, a
través del consenso entre distintas sociedades científicas e
instituciones nacionales y provinciales involucradas en el
abordaje de CCU, para la conformación de redes basadas en
línea de cuidado. En este sentido, se hace explícito el
algoritmo propuesto desde la población objetivo de las
estrategias de tamizaje, incluyendo a todos los servicios
necesarios para intervenir y los flujos de atención de las
personas usuarias. Esta planificación resulta fundamental,
ya que acordar y definir entre actores clave, áreas y
efectores permitió, al menos desde la propuesta de
abordaje de CCU, garantizar trayectorias de cuidado con el
menor número de barreras de acceso posibles en cada
territorio.
Cabe mencionar que las líneas de cuidado despliegan un
conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales,
desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos
globales y específicos, y la asistencia aún en los niveles de
mayor complejidad8. De esta manera, la implementación de
esta línea de cuidado, vinculada al abordaje de CCU,
incorpora la utilización de sistemas de información en salud
como los caracterizados anteriormente: la HSI y el SITAM
tanto como herramientas para facilitar y acompañar la
trayectoria de las personas y fortalecer las redes, como
para el análisis epidemiológico, la toma de decisiones y el
monitoreo de las políticas públicas.
En simultáneo, se desarrolla el módulo de referencia y
contrarreferencia en la HSI para agilizar y estructurar la
referencia a otros niveles de atención en salud, según
capacidad resolutiva o complejidad del problema de salud.
Segundo momento: presentación y acompañamiento de
los municipios en la implementación del modelo de
abordaje
Para la implementación del modelo de abordaje de CCU se
llevaron a cabo presentaciones a los municipios sobre la
línea de cuidado y la propuesta de articulación entre la DSD
y el IPC. En dichos encuentros, que tuvieron una modalidad
virtual o presencial, participaron secretarios/as de salud y
directores/as de ambas particiones ministeriales, así como
parte de los equipos de implementación (local y central) y
planificación de la DSD y equipo de prevención del IPC.
También, en estos espacios, se consultaron dudas e
interrogantes sobre la línea de cuidado.
En este momento, se acuerda la realización de un
relevamiento en los establecimientos en cuanto a los
equipamientos necesarios para tamizaje, pero también
para seguimiento (con colposcopía y biopsia) y
tratamiento. Por otro lado, se relevan los recursos
materiales para el registro adecuado.
Tercer momento: reportes, indicadores de monitoreo y
estrategias de seguimiento
Desde la articulación entre el IPC y la DSD se propuso la
construcción de tableros e indicadores de monitoreo y
resumen vinculados a la línea de cuidado. En este sentido,
la población de referencia para dicha elaboración lo
constituyen las personas con tamizaje positivo para CCU9.
Este dato se obtiene a partir de los reportes que se pueden
descargar desde el SITAM, para luego identificar a las
personas con hallazgos en su prueba de tamizaje y
proceder a cruzar con las bases de datos de HSI. Desde
dicho sistema de información se contabilizan aquellos
registros vinculados con la obtención de turnos en la
especialidad de tocoginecología y/o ginecología y la
realización de la colposcopía.
Ambas fuentes de datos -SITAM y HSI- posibilitan tanto la
producción de reportes para el monitoreo (mensual y
trimestral) como el análisis de los mismos para la toma de
decisiones en torno a actividades de promoción y
prevención para mejorar registros y trazabilidad de
personas que deban continuar sus cuidados por tener
tamizajes positivos. El informe mensual contabiliza los
registros por efectores, permitiendo posibles
intervenciones por parte del equipo de trabajo de cada
municipio. Asimismo, se plantea el rol del referente de CCU
o referente regional del IPC para dar acompañamiento a los
equipos, sobre todo para garantizar el uso del SITAM por
parte de los equipos de salud.
En cuanto al informe trimestral, consiste en un reporte
nominalizado de aquellas personas que, presentando un
tamizaje positivo, no registran acceso a turno y/o
colposcopia en HSI. Este reporte se envía bajo un sistema
de seguridad informática a fin de proteger los datos
personales de las personas, siendo su propósito llegar esta
información a la persona referente de la línea de cuidado
de CCU en el municipio correspondiente. Esto supone un
recurso para la toma de decisiones en torno a la manera
de intervenir y dar seguimiento de las trayectorias de
personas que no registran continuidad en su atención y
cuidado y, además, puede incentivar el uso de HSI entre
los equipos de salud.
Además de estos reportes, se construyeron dos
indicadores de monitoreo: uno que permite dar cuenta de
la continuidad en el circuito de atención (desde ahora
Indicador 1) y otro que permite monitorear el ausentismo
en los turnos programados para gineco/tocoginecología
(desde ahora Indicador 2). El Indicador 1 da cuenta del
Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
porcentaje de mujeres de 25 a 64 años con tamizaje
positivo (con Pap o test de VPH) de cáncer de cuello
uterino que se han realizado una colposcopia o tienen una
consulta de colposcopia programada hasta un periodo de
tres meses posterior a la fecha de informe del tamizaje,
definidos como casos controlados. Para el año 2024, se
pudo observar que, de los 30 municipios seleccionados, 13
cuentan con porcentajes de personas que, teniendo un
tamizaje positivo, registran continuidad en su atención.
Además, se destaca que si bien son 16 municipios que
cuentan con personas tamizadas y resultado positivo, hay
3 que no registran en HSI algún tipo de cuidado, lo que
podría deberse a que todavía no se encuentra
implementando dicho sistema (Figura 2).
Por otro lado, el Indicador 2 aborda el porcentaje de
ausentismo en colposcopia programada, siendo 8 los
municipios que registran el procedimiento de colposcopia
en HSI para el 2024, de los 13 que registraron algún
porcentaje de continuidad en el cuidado (Figura 3).
Asimismo, se propone el desarrollo de estrategias de
prevención secundaria por parte de otros actores
involucrados específicamente en el IPC, el equipo del
Centro de Telemedicina (CeTeC), dispositivo que comenzó
a implementarse en la provincia de Buenos Aires a partir
de la pandemia por COVID-19 y creado por la Unidad de
Fortalecimiento del Sistema de Salud del Ministerio de
Salud, junto a dos plataformas digitales desarrolladas por
la Subsecretaría de Gobierno Digital de la Jefatura de
Gabinete de Gobernación. En este sentido, el CeTec
también puede establecer contacto con aquellas
personas que no registran seguimiento en el cuidado
según HSI.
Si bien estos tres momentos sintetizan el diseño en una
política de articulación que puede consolidarse y
fortalecerse a medida que se avance en la
implementación de estrategias de monitoreo y
acompañamiento, se reconocen limitaciones y desafíos a
tener en cuenta.
DISCUSIÓN
Aportes y desafíos en una política de registro articulado
A partir de la revisión y sistematización de la experiencia
en el abordaje de la prevención y seguimiento de CCU,
podemos reflexionar sobre el registro sistemático y la
necesidad de ampliar el mismo en toda la provincia. En
ese sentido, la implementación de la HSI para el registro
de procedimientos y/o turnos correspondientes, junto con
el fortalecimiento y acompañamiento de los equipos de
salud en el registro del procedimiento y resultado del
tamizaje de CCU en SITAM, se presentan como iniciativas
para fortalecer la red de atención y mejorar la
coordinación entre equipos, con apoyo en la HSI para el
acompañamiento y seguimiento de las usuarias durante
su atención.
Como principales aportes de la estrategia de articulación,
se destacan la mirada multidisciplinar que permitió un
enfoque complejo del problema de salud y su abordaje y
la construcción común de indicadores entre datos
recabados a partir del IPC y la DSD para el monitoreo y
oportuna intervención.
Sin embargo, aún resta como desafío la formalización de
los procesos de referencia y contrarreferencia que tienen
lugar en los servicios de salud y que, a partir de la
implementación de la HSI, garantiza una mayor
estructuración y mejora de estos procesos10 y funciona
como herramienta para mejorar la atención continua de
usuarios/as y evitar interrupciones en el proceso de
atención.
Por otro lado, las lógicas asistenciales de las instituciones
representan siempre un desafío en las estrategias de
registro por los motivos expuestos anteriormente y
siguen -pese a capacitaciones y esfuerzos puestos tanto
desde los propios equipos como desde equipos del nivel
central- constituyendo una apuesta que motiva al tipo de
trabajo articulado que se llevó adelante. Particularmente
en la línea de cuidado de CCU, este sistema de referencia
y contrareferencia protege turnos para consultas y
prácticas.
Otro desafío identificado, a largo plazo, refiere a lograr
sistemas de información en salud que sean
interoperables. Esto podría contribuir a un acceso
oportuno y abierto a datos, así como favorecer la
identificación temprana de casos, la notificación a tiempo
y el seguimiento de la población de riesgo (20).
Si bien el desarrollo de las tecnologías de registro no
reduce por sí mismo la incidencia y mortalidad por CCU, y
teniendo en consideración que la mayoría de los
abandonos de las personas se producen luego del
tamizaje positivo, colabora en la centralización de la
información en el marco de las consultas, en pos del
acceso oportuno a diagnóstico, seguimiento y
acompañamiento en la atención en salud. Asimismo,
provee de información necesaria para monitorear
estrategias y modificar o ajustar toma de decisiones.
CONCLUSIONES
Las estrategias desplegadas desde la provincia de Buenos
Aires sugieren la importancia de fortalecer modelos de
atención y gestión centrados en la construcción de redes,
así como sistemas de información integrados. Si bien la
implementación de los sistemas de registro en salud en
general, y en CCU en particular, es solo una arista más
dentro de las abordables para incidir en las tasas de
morbimortalidad, resulta fundamental para la
planificación y el monitoreo de los abordajes de
prevención y seguimiento de casos. Como destacan
Arrossi et al. (21), contar con registro sistemático permite
conocer acerca del acceso a la prevención, diagnóstico y
tratamiento, así como identificar posibles causas
vinculadas a la interrupción del cuidado a partir de la
información disponible.
A su vez, garantizar la interoperabilidad entre sistemas de
información sostenibles que facilitan el diagnóstico
temprano y seguimiento de personas, implica consolidar
políticas sanitarias que impulsen el desarrollo de la ciencia
y la tecnología enmarcado en proyectos integrales de
salud que brinden respuesta a las demandas de los
distintos sectores del sistema de salud. Como señalan
Crojethovic y Ariovich (18), garantizar sistemas de
información articulados constituye un componente clave
de la dimensión organizacional para ampliar el alcance de
las redes en salud. Estos, son fundamentales para
fortalecer la articulación y mejorar la coordinación en la
gestión de los servicios de salud.
Cabe destacar que dichas estrategias se dan en un
contexto de recortes al sector salud a nivel nacional,
donde la reducción presupuestaria, los despidos y el cierre
de organismos configuran un contexto incierto y
desalentador para toda la sociedad. En este sentido, una
articulación entre organismos provinciales y otros actores
conformados por municipios y hospitales provinciales,
enfocada en la continuidad del cuidado de las personas
que registran un tamizaje positivo para CCU, representa
no solo una estrategia sanitaria clave, sino también un
compromiso con el derecho a la salud. Esto implica, desde
un comienzo, garantizar acceso a equipamiento adecuado
y conectividad a internet, como condición básica para
sostener la presente articulación en un escenario
complejo y desafiante para la provincia.
RB
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Evaluación de intervenciones o de tecnologías sanitarias
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2026 Mar; 5
TS
Cómo citar este artículo:
Moglia B, Quiroga A, Quiroga L, Santomaso C. Monitoreo exploratorio de la estrategia de articulación en el abordaje del cáncer de cuello
uterino: recorridos y decisiones institucionales en la provincia de Buenos Aires , 2023-2024. Salud Publica [Internet]. 2026 Mar [fecha de
consulta]; 5. Disponible en: URL del artículo.
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Salud Pública 2026 Feb; 5
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