Evaluación de un dispositivo de atención a la demanda
espontánea en salud mental en un hospital general de
la provincia de Buenos Aires (2023)
Assessment of a spontaneous demand for mental health program
in a general hospital in the province of Buenos Aires (2023)
RESUMEN 1
El presente artículo reseña una investigación realizada en el
contexto de las Becas Julieta Lanteri 2022-2023 que indaga sobre los
efectos del dispositivo de Demanda Espontánea de Salud Mental
(DESM) del Hospital Dr. A. Melo para personas desde los 15 años en
adelante, como dispositivo de acogimiento, a partir de las variables
de cobertura efectiva, continuidad de cuidados, integralidad del
proceso de atención y trayectoria de les usuaries.
Se trata de una investigación de diseño descriptivo, exploratorio y
prospectivo. Se implementó un análisis cuantitativo de una
selección de variables y un análisis cualitativo a partir de entrevistas
semiestructuradas tomadas a una muestra de usuaries para indagar
acerca de sus percepciones sobre el dispositivo.
Una de las conclusiones del estudio plantea que el dispositivo DESM
tiene incidencia sobre la accesibilidad y cobertura efectiva y logra
acompañar las demandas con una calidad de atención adecuada
desde el punto de vista de les usuaries. Asimismo, encuentra un
déficit en lo que refiere a la integralidad de los cuidados, dado que
las intervenciones suelen estar reducidas al campo de la salud
mental y no garantiza la circulación de les usuaries en el propio
sistema de salud.
Palabras clave: Salud Mental; Accesibilidad; Continuidad de la
Atención al Paciente; Integralidad en Salud
ABSTRACT
This article presents a research study conducted within the
framework of the Julieta Lanteri Scholarships 2022-2023, which
examines the effects of the Spontaneous Demand for Mental
Health (DESM) program at Dr. A. Melo Hospital for individuals
aged 15 and older, focusing on its role as a reception mechanism.
The study evaluates variables such as effective coverage,
continuity of care, comprehensiveness of the care process, and
service users' trajectories.
The research adopted a descriptive, exploratory, and prospective
design. A quantitative analysis of selected variables was
conducted, along with a qualitative analysis based on
semi-structured interviews with a sample of service users to
explore their perceptions of the program.
The study found that the DESM program has an impact on
accessibility and effective coverage, successfully addressing
demands with a quality of care considered adequate by service
users. However, a deficit was identified regarding the
comprehensiveness of care, as interventions are generally limited
to the field of mental health and do not ensure service users’
integration within the broader healthcare system.
Keywords: Mental Health; Accessibility; Continuity of Patient
Care; Integrality in Health
Mariángeles Barral 1 Licenciada en Psicología
Julieta Greco 1 Licenciada en Psicología
Verónica Laplace 2 Licenciada en Psicología
Valeria Portaluppi 1 Licenciada en Psicología
Alejandro Wilner 3 Médico, Especialista en pediatría, Especialista en planificación y
gerenciamiento en salud
1 Hospital Local General de Agudos Dr. Arturo Melo, Lanús, Argentina
2 Municipalidad de Lanús, Argentina
3 Universidad Nacional de Lanús, Argentina
mariangelesbarral@gmail.com
Recibido:8 de abril 2025.Aceptado:12 de mayo 2025.Aprobado:12 de junio 2025. Publicado:19 de septiembre 2025.
1 La presente investigación se encuentra redactada de acuerdo con los parámetros lingüísticos que promueven la equidad de género.
Au
Rs Ab
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Estudiosexclusivoseinéditos,seleccionadosconrigurosidadcientíficayrevisadosporpares
Salud Pública 2025 Sept; 4Beca de investigación en Salud Pública “Julieta Lanteri”
INTRODUCCIÓN
La pandemia de Covid 19 ha tenido impacto en la salud
mental y el bienestar de las personas alrededor del mundo,
diversos estudios evaluaron este impacto tanto en
población adulta (1), como en adolescentes (2). El servicio
de Salud Mental del Hospital Local General de Agudos Dr.
Arturo Melo se encontraba con una demanda que
percibíamos como creciente en cuanto a la atención de
situaciones de padecimiento psíquico, con la consiguiente
dificultad para dar respuesta a la población. Problematizar
el malestar causado por la naturalización de las listas de
espera, el cierre de espacios de admisión por saturación de
la agenda de les trabajadores, el incremento en el lapso de
tiempo entre la solicitud de atención y su efectivización,
entre otros avatares, conllevó implementar nuevas formas
de abordar la demanda insatisfecha. Con el objetivo de dar
respuesta a esta problemática, promoviendo accesibilidad
y propiciando la continuidad de cuidados, se inició en abril
del 2021 la implementación de un dispositivo de atención
de la Demanda Espontánea de Salud Mental (DESM) en el
Hospital Dr. Arturo Melo (ubicado en Remedios de
Escalada, Lanús, provincia de Buenos Aires), para personas
a partir de los 15 años y sin límite de edad. Se trató de un
dispositivo conducido inicialmente por cinco psicólogas,
una por cada día de la semana, que funcionaba en horario
matutino y al que se podía acceder sin turno previo (luego,
por cuestiones organizativas, el dispositivo pasó a
funcionar menos días de la semana, pero siempre con
acceso por demanda espontánea y durante toda la
mañana). Su objetivo era acoger la demanda producida al
área de salud mental de manera inmediata, intentando
gestionar la misma. Se realizaba esa primera escucha y
luego se orientaba al efector más cercano al domicilio, sea
el mismo hospital u otro, si era necesario iniciar
tratamiento. Para facilitar esto, el dispositivo funcionaba
en estrecha articulación, a modo de referencia y
contrarreferencia, con otros dispositivos del partido de
Lanús, específicamente hospitales, centros de salud, el
Centro Provincial de Atención y la Dirección Municipal de
Salud Mental.
A partir de la pregunta acerca de si el dispositivo
implementado realmente lograba dar respuesta a la
problemática inicial a partir de la cual fue creado, es que se
propuso desarrollar una investigación financiada por las
becas de investigación en salud pública "Julieta Lanteri",
dependientes de la Escuela de Gobierno en Salud "Floreal
Ferrara" de la provincia de Buenos Aires. De esta manera,
se analizaron los efectos del dispositivo de Demanda
Espontánea de Salud Mental (DESM) como espacio de
acogimiento en los términos de Franco et al. (3), a partir de
las variables de cobertura efectiva 2, integralidad del
proceso de atención 3, trayectoria de les usuaries 4 y
continuidad de cuidados. Asimismo, en relación a los
objetivos específicos, se describieron las características del
dispositivo y el modo de articulación con otras
instituciones de salud pública del partido de Lanús; se
definió en qué medida se producía la cobertura efectiva de
las demandas de salud de les usuaries del dispositivo; se
describieron las trayectorias de les usuaries hasta llegar al
DESM; la modalidad que asumieron los procesos de
articulación con la red pública de efectores implicados a
partir de la implementación del DESM; y se indagó sobre la
integralidad en la producción y en la continuidad de
cuidados, a partir de las percepciones de les usuaries del
DESM.
Entre los antecedentes que tomamos, se destaca un
estudio multicéntrico realizado en nuestro país en el año
2010 (5), y otro sobre las trayectorias institucionales de
pacientes en un municipio del conurbano bonaerense
(6).
Se partió de la hipótesis de que el dispositivo de DESM
tiene incidencia sobre la accesibilidad y cobertura efectiva,
y logra acompañar las demandas de les usuaries bajo una
perspectiva de integralidad y calidad de atención,
disminuyendo la itinerancia institucional en busca de
respuestas al padecimiento psíquico percibido.
2 Operacionalizada como cobertura eficaz de los problemas de salud por los que demanda la población, en cuanto a disponibilidad,
accesibilidad y aceptabilidad de los servicios según el modelo de Tanahashi (4).
3 Variable compleja que pretende establecer en qué grado la asistencia que necesita le usuarie está coordinada entre diferentes
profesionales y organizaciones y con relación al tiempo.
4 Expresada a través de los movimientos que les usuaries realizan en busca de un espacio de acogimiento para sus padecimientos
mentales. Se encuentra vinculado con la continuidad de cuidados, pero desde la perspectiva de la carrera de les usuaries para acceder a los
mismos.
In
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Pública 2025 Sept; 4
5 Formulario utilizado para registrar y reportar las prestaciones y servicios brindados en los establecimientos de salud públicos en la
provincia de Buenos Aires
Md
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Pública 2025 Sept; 4
METODOLOGÍA
Se desarrolló una investigación prospectiva, con base en
el Hospital L.G.A. Dr. Arturo Melo, de diseño exploratorio
y descriptivo. Se implementó con un abordaje mixto,
cuantitativo y cualitativo (7). El abordaje cuantitativo se
realizó a partir de información secundaria. La fuente
utilizada fueron las historias clínicas y formularios
estadísticos del hospital (“Hoja 2”5).
Previo a la recolección de datos cualitativos, se elaboraron
instrumentos ad hoc que fueron probados en un pilotaje,
lo que permitió realizar los ajustes necesarios.
Se tomó una muestra intencional conformada por el 20%
del total de les 126 consultantes al dispositivo de DESM
durante el período seleccionado (marzo-junio 2023). Se
realizaron entrevistas semiestructuradas (8) de manera
telefónica a usuaries que hubieran pasado por el
dispositivo de DESM al menos un mes antes.
En relación con los criterios de selección de la muestra, se
respetó la representación por género y grupos de edad en
la población considerada. Para ello se clasificó a los 126
consultantes por grupos de edad (15-24, 25-34,
35-44,45-54, 55-64, 65-74, 85-94 años) y se obtuvo el
porcentaje de varones y mujeres en cada grupo. Luego se
respetaron dichos porcentajes en la muestra a entrevistar.
Previo a la realización de la entrevista, se remitió un
consentimiento informado a través de WhatsApp siendo
su acuerdo condición para la inclusión en la muestra.
Frente a negativas a participar, se reemplazaron les
entrevistades por otres con atributos similares a partir de
un método aleatorio.
A partir de las definiciones conceptuales se analizaron las
siguientes dimensiones: Cobertura eficaz (expresión de
cobertura efectiva y operacionalizada como accesibilidad
geográfica, aceptabilidad y disponibilidad del servicio);
Integralidad de la atención; Trayectoria de les Usuaries y
Continuidad de cuidados todas ellas fueron
operacionalizadas en la elaboración del instrumento de
entrevista semiestructurada.
Finalmente se realizó un análisis de los datos obtenidos
con el fin de comprobar, o no, la hipótesis de trabajo.
Para el análisis cuantitativo, se realizó la carga de datos
por Google Forms. El procesamiento de la información se
realizó con herramienta de Excel asociada a dicha
plataforma. Esto nos permitió optimizar el tiempo de
carga y visualizar rápidamente números, gráficos y
porcentajes.
Respecto del análisis cualitativo, se utilizó la técnica de
triangulación de datos a partir de que las entrevistas
fueron desgrabadas y vueltas a escuchar por más de una
investigadora. Se diseñó una planilla en la que se volcaron
los datos, extrayendo los “verbatims” de les usuaries
entrevistades. Respecto de cada variable se analizaron
todas las respuestas consignadas y se tomaron dichas
referencias para el análisis de datos (9).
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
Rs
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Gráfico 1: Consultantes al DESM según grupo de edad
Fuente: Elaboración propia.
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
6 Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Brinda asistencia médica integral a jubilados, sus familiares a
cargo y veteranos de Malvinas.
7 Obra social de la provincia de Buenos Aires. Es la mayor obra social de la provincia, que otorga cobertura a afiliados obligatorios
(judiciales, docentes, policías, profesionales de la salud, legislativos) o voluntarios (que hayan optado por IOMA).
8 Obra social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles.
Salud Pública 2025 Sept; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Gráfico 2: Cobertura de salud de los consultantes al DESM
Fuente: Elaboración propia.
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Gráfico 3: Derivadores al DESM
Fuente: Elaboración propia.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Gráfico 1. Pirámide poblacional de Villa Catella, Ensenada, Buenos Aires. Junio 2023 Fuente: Elaboración propia en base a los datos relevados.
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Gráfico 4: Motivos de consulta al DESM
Fuente: Elaboración propia.
Gráfico 5: Accesibilidad geográfico al DESM
Fuente: Elaboración propia.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
9 La aceptabilidad de los servicios depende de la percepción de las prestaciones, influenciada por factores sociales, culturales y religiosos,
creencias, normas y valores, trato y privacidad, entre otros (4).
10 Se trata de la disponibilidad de servicios del programa o centro de atención, recursos humanos, equipos, insumos, infraestructura e
información. “Personas para las cuales los servicios se encuentran disponibles” (4).
Salud Pública 2025 Sept; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Gráfico 6: Abordajes a partir de la consulta al DESM
Fuente: Elaboración propia.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Cn
Artículo original AO
SALUD
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hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Gráfico 7: Continuidad de cuidados según proyecto terapéutico
indicado en el DESM
Fuente: Elaboración propia.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
RESULTADOS
a. Características de les consultantes al dispositivo
El total de consultantes al DESM durante el período
seleccionado (marzo-junio 2023) fue de 126 personas. Si bien
la mayoría de les consultantes fueron usuaries adultes
(59.4%), el porcentaje de jóvenes (23%) y adultes mayores
(17.6%) fue considerable (Gráfico 1).
De este total de consultantes, la mayor parte pertenecía al
género femenino (62.7%), sin aparecer géneros no binarios
en la muestra.
La gran mayoría de les consultantes pertenecía al partido de
Lanús (87.3%) y, dentro del mismo, a localidades cercanas al
hospital (Remedios de Escalada, Lanús Este y Monte
Chingolo).
Respecto de la cobertura en salud, un 28.6% de les
consultantes tenía cobertura de obra social, la mayoría de
PAMI 6, IOMA 7 y OSECAC 8. Asimismo, el 68.3% de les
usuaries tenía cobertura pública exclusiva (Gráfico 2).
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, solamente cerca de un 40% de les consultantes
había llegado de ese modo. Otro 40 % de usuaries habían
llegado derivades por profesionales de otros dispositivos,
siendo los mayores derivadores: la guardia del mismo
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Ds y Al
hospital, los médicos clínicos, neurólogos, y los centros de
salud del Municipio de Lanús (Gráfico 3). Cabe destacar que
nos encontramos sin datos sobre el modo de ingreso al
dispositivo en casi un 20% de los casos, cuestión que
retomaremos más adelante.
Respecto del motivo de consulta principal al llegar al
dispositivo, la mayor parte había consultado por angustia y
ansiedad (un 61.1%) También con gran relevancia aparecían
motivos relacionados con el consumo problemático de
sustancias, las psicosis y la depresión. Dentro de otros
motivos, si bien no los consideramos como categoría en un
principio, tenían especial relevancia los que se vinculaban con
violencias (5,50%) y aquellos en relación con conflictiva
familiar (4,8% del total de la muestra) (Gráfico 4).
b. Cobertura efectiva
Para analizar la cobertura efectiva del dispositivo, indagamos
acerca de la accesibilidad geográfica en cuanto a la
posibilidad real de llegar hasta el servicio para les
consultantes, en términos de la distancia y movilidad. En las
entrevistas encontramos que casi la mitad de les
consultantes entrevistades accedía al hospital caminando y
casi un cuarto debía tomar sólo un colectivo.
Si bien 12% de les entrevistades dijo que llegaba en auto
particular, todes elles aclararon que vivían a menos de 15
cuadras. Sobre les que no aclararon el medio de transporte
utilizado, todes agregaron que vivían cerca (Gráfico 5).
En este punto es necesario remarcar la cercanía afectiva para
algunes usuaries del hospital, más allá de la geográfica:
“Mi hijo estuvo internado ahí” (entrevistado varón,
47 años, 2023, Buenos Aires).
“El presidente de la cooperadora es amigo mío”
(entrevistado varón, 78 años, 2023, Buenos Aires).
“Allí murieron mis abuelos” (entrevistada mujer, 62
años, 2023, Buenos Aires).
Con el fin de relevar la apreciación de les usuaries sobre la
efectividad del servicio en términos de aceptabilidad 9,
encontramos que casi las tres cuartas partes se mostró muy
conforme con el servicio. Se observó en:
a) la percepción de buena atención y el trato recibido
“El momento de la entrevista fue excelente, tanto
la psicóloga como el psiquiatra me atendieron muy bien”
(entrevistada mujer, 34 años,2023, Buenos Aires).
“La verdad que me sentí muy aliviada y sí me
gustó” (entrevistada mujer, 29 años,2023, Buenos Aires).
b) las gestiones rápidas y prontitud en la atención
“Me ayudaron con mi problema e inmediatamente
me pasaron a internación” (entrevistado varón, 19
años,2023, Buenos Aires).
“Me atendió súper bien, rápido” (entrevistada
mujer, 45 años,2023, Buenos Aires).
c) la posibilidad de orientación respecto de consultas en
otros lugares
“Me ayudó en la orientación de dónde debía ir”
(entrevistada mujer, 63 años,2023, Buenos Aires).
d) preferencia del hospital respecto a otras coberturas
-obras sociales o privadas
“Funciona muchísimo mejor que en el ámbito
privado. La verdad que excelente” (entrevistado varón, 23
años, 2023, Buenos Aires).
Por otro lado, un 19% de les entrevistades se mostró
disconforme con el servicio, relacionado con:
a) la indicación de un dispositivo que no fue de su agrado o
la orientación a concurrir a otro efector:
“Me ofreció si quería participar en un grupo. Nada
que ver. A mí no me gustó porque yo tengo 23 y no había
nadie de mi edad” (entrevistado varón, 23 años,2023,
Buenos Aires).
“No esperaba que me digan no. Que me digan no te
corresponde, estando tan cerca” (entrevistada mujer,49
años, 2023, Buenos Aires).
b) la sensación de no haber sido escuchado
“No sé si era por mí, por cómo estaba yo, pero no
sentí que me quería escuchar y esas cosas” (entrevistada
mujer,35 años, 2023, Buenos Aires).
Respecto de la disponibilidad 10 del servicio, se analizó
cómo tomaron conocimiento les usuaries del DESM,
encontrando que un 46% lo hizo a través de la
recomendación de otro profesional del hospital; un 27% por
recomendación de familiares, conocidos o amigos, mientras
que, en menor medida, se dieron respuestas respecto de la
cercanía al hospital, por atención previa en salud mental en el
efector, a través de internet o a través de cartelería.
Con relación a las demoras para acceder al servicio, la mayor
parte de les entrevistades refirió haber recibido atención en
el día. Un 7% manifestó haber tenido que esperar una
semana o menos, y un 11% indicó haber tenido que volver
varias veces.
Es importante destacar que casi la totalidad de les usuaries
(97,4%) mencionó haber comprendido las indicaciones dadas
por el profesional, lo que da cuenta de que la información
brindada durante la entrevista contribuyó a la disponibilidad
del servicio.
En este mismo sentido, respecto de las sugerencias, en la
mayor parte de los casos les entrevistades manifestaron no
tenerlas, pero entre los que sí lo hicieron se refirieron a: a)
mejorar la agilidad de las respuestas a través del WhatsApp,
b) mayor claridad en las indicaciones respecto del lugar
donde atiende salud mental (otorgadas por ventanilla), c)
atención y turnos, d) el pedido de que se continúe el
tratamiento en el hospital a pesar de tener una unidad
sanitaria más cercana al domicilio, e) ayudas económicas para
mejorar el hospital y f) atención psiquiátrica en el momento.
c. Integralidad en la atención
Para evaluar la integralidad en la atención, se analizaron
diferentes aspectos. Encontramos que en el 15.9% de la
muestra se incluyó otro profesional en la consulta, siendo en
general une profesional psiquiatra. Respecto de las
articulaciones con otros sectores dentro del mismo hospital,
estas solo se dieron en un 14.3% de los casos y casi no hubo
articulaciones intersectoriales (sólo el 0.8% de los casos). En
el 4.8% de los casos se articuló con otras áreas
administrativas del sector salud que no correspondían al
hospital. En el resto de las situaciones no hubo articulación
por fuera del dispositivo.
En un 17.4% de los casos se incluyó a une referente afectivo
como parte de la consulta a través de una entrevista.
d. Trayectoria de les usuaries
Al evaluar la trayectoria de les usuaries, encontramos que
cerca del 8% había pasado por alguna internación previa
por motivos de salud mental y casi un 60% había realizado
tratamientos por salud mental previamente. Esto indica
que sólo el 32% de las personas demandantes realizaba
consultas a un servicio de Salud Mental por primera vez.
Respecto de les usuaries que tenían antecedentes de
consultas previas, fueron realizadas en un 20% de manera
privada, ya sea en consultorios particulares o en clínicas, un
11% había consultado por obra social o prepaga y el resto
en el sistema público.
En cuanto a quienes se atendían con cobertura privada y
esta vez eligieron dirigirse al hospital, los motivos son
variados, no encontrándose razones prevalentes. Algunos
hicieron referencia a motivos económicos, inconformidad
con el resultado del tratamiento, o que el profesional dejó
de contestarle los mensajes.
Entre quienes se atendían en centros de salud y decidieron
ir al hospital argumentaron renuncias o ausencia de los
profesionales y la consiguiente falta de medicación en un
75% de los casos:
“Me habían dejado sin medicación porque
decían que la psiquiatra había renunciado” (entrevistado
varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
“Solamente lo que hacía era darme recetas
hasta que encontrara un nuevo psiquiatra y no me servía
de nada” (entrevistada mujer, 35 años, 2023, Buenos
Aires).
Algunos recorridos tienen que ver con la falta de guardias.
“Yo conozco todos los hospitales, pero nunca
hay guardia. Me fui a todos lados” (entrevistada mujer, 35
años, 2023, Buenos Aires).
Al indagar durante la entrevista respecto de las estrategias
previas a la consulta, apareció que el abordaje que se lleva
a cabo es mayoritariamente a través de los cuidados
formales de la salud (96%). Sólo una persona refirió haber
intentado resolver su padecimiento mediante estrategias
personales:
"Entrenando, pero no fue suficiente"
(entrevistada mujer, 20 años,2023, Buenos Aires).
Al indagar en las entrevistas acerca de las consecuencias de
los itinerarios de les usuaries sobre los tratamientos, los
resultados son heterogéneos. Algunos hallazgos son:
a) dificultad para la continuidad del tratamiento
farmacológico:
"Quedé tomando los últimos (comprimidos) que
tenía, pero ya después ya no tengo más, no tengo para
acceder tampoco” (entrevistada mujer, 29 años, 2023,
Buenos Aires).
“No tenía atención desde diciembre del año
pasado” (entrevistado varón, 47 años,2023, Buenos
Aires).
b) dificultad ante los cambios en el plan farmacológico
al cambiar de psiquiatra
“Cambiaron todo el plan de medicación”
(entrevistado varón, 23 años, 2023, Buenos Aires).
c) deterioro de la salud general como consecuencia del
no inicio de tratamiento:
“Bajé 20 kg en 4 meses desde que falleció mi
marido, estoy muy mal” (entrevistada mujer, 49 años,
2023, Buenos Aires).
Se desprende de las entrevistas que un 11% de las personas
que se acercaron al dispositivo había realizado
previamente consultas médicas (neurólogue, cardiólogue,
clínique) antes de pensar que su problemática podría
abordarse mediante un dispositivo de salud mental.
“Primero fui al clínico por un problema que tenía,
le comenté que estaba abusando del alcohol, tomaba
mucho (...) me dijo necesitamos que te vea una psicóloga
(...) y me mandó a la psicóloga, y ahí arranqué, gracias al
clínico, es un genio” (entrevistado varón, 41 años, 2023,
Buenos Aires).
e. Continuidad de cuidados
En relación con las indicaciones otorgadas a les usuaries
luego de la consulta, a un 46.8% se le indicó continuar con
entrevistas y/ o tratamiento en el mismo hospital; a un
33.3% se lo orientó a consultar en otro efector en el mismo
Municipio; a un 17.5% se le recomendó realizar una consulta
por su obra social; sólo en el 2.4% de los casos se resolvió la
consulta en esa entrevista. Es importante aclarar que, si
bien se dieron indicaciones de consultar en otros efectores
de salud, no se realizó articulación directamente con esos
efectores en ninguno de los casos entrevistados (Gráfico
6).
Respecto del estado actual del proyecto terapéutico
indicado (Gráfico 7), el 65,4% de les usuaries refirió que
logró llevarlo adelante. Algunes usuaries manifestaron
que luego de la consulta iniciaron el tratamiento indicado
en otro efector con órdenes de derivación por escrito y
con referencias claras de efectores a los cuales podían
dirigirse:
"Me hizo la orden para que yo me pueda atender
y bueno, y me dijeron que la (clínica privada x) era buena.
Pedí turno ahí, llevé todo y me dieron turno con la orden
que me dio" (entrevistada mujer, 72 años, 2023, Buenos
Aires).
También se destacaron casos de abordaje complejos, donde
desde el DESM se logró articular con el área de emergencias
del Hospital, se garantizó la internación por motivos de salud
mental, así como también la continuidad de cuidados luego
de la externación:
“Fui internado dado que se trataba de una
emergencia (...) Luego de la internación fui derivado a
(Unidad Sanitaria x) y ahora sigo ahí Psiquiatría”
(entrevistado varón, 19 años, 2023, Buenos Aires).
Se definió un 15, 4% en la categoría “en proceso”, a la que
se define como los casos de usuaries que refirieron estar en
lista de espera para el tratamiento indicado. Dado que, si
bien no se puede establecer el resultado final en cuanto a la
continuidad de cuidados, sí podemos referir que la misma
se encontraba en proceso de acuerdo con los tiempos de
accesibilidad institucional.
Se detectaron casos en los que les consultantes no habían
iniciado aún ningún tratamiento y otros que habían podido
comenzar el proyecto terapéutico en forma parcial, pero aún
esperaban para una de las terapéuticas indicadas y se habían
encontrado con dificultades reiteradas al consultar en otro
efector de salud:
“Empecé psicología, ahí donde me mandaron,
pero psiquiatría ahí no hay. Me mandaron para psiquiatría
del otro lado de Lanús (...). Me queda más lejos y
tampoco me atendieron, sigo en lista de espera hace más
de 2 meses y me dijo la psicóloga que lo necesito, estoy
muy mal" (entrevistada mujer, 49 años, 2023, Buenos
Aires).
Respecto a les consultantes comprendidos en el 19,2% de les
entrevistades que refirieron “No” haber podido acceder al
proyecto terapéutico indicado, se desagregan experiencias
muy diversas. En algunos casos conllevó la prolongación del
sufrimiento sin volver a consultar:
“Me dijeron que no me correspondía ir más ahí,
que era la última vez. Que tenía que ir a la sala (x). Pero en
esa sala no había ni psicología, ni psiquiatra (...). Ahora
no me siento bien, debería volver" (entrevistada mujer, 20
años, 2023, Buenos Aires).
En otros casos, les consultantes no tenían en claro si los
motivos de la derivación eran por zona o por su diag|nóstico,
pero si bien falló la continuidad de cuidados en el proyecto
terapéutico indicado, lograron acceso a la atención por otros
medios:
“Me dijeron que vaya al Hospital (x), para
adictos, no sé qué más (...), me mandaron al (nombre del
efector) sabiendo que yo estoy trabajando y no podía
asistir obviamente. Además, el (x) me queda muy a
contramano, yo no sé por qué no me quisieron atender
acá (...). Directamente me comuniqué con una psicóloga
(...). Empecé a concurrir ahí, pagando, lamentablemente”
(entrevistada mujer, 36 años, 2023, Buenos Aires).
CONCLUSIONES
En relación con las características de la población recibida por
el DESM, ubicamos en primer lugar la feminización de las
consultas, dado que el 62.7% de les consultantes fueron
mujeres, una proporción mucho mayor de mujeres respecto
de la población general. Otra característica importante la da la
procedencia de les usuaries del dispositivo, que absorbe a la
población local, con mayoría de personas que concurren
caminando a la consulta o podrían hacerlo (distancias
inferiores a las 15 cuadras). Incluso encontramos que esta
población prefiere el dispositivo por sobre los servicios de sus
coberturas sociales, si bien no se indagó sistemáticamente
sobre las razones de esta preferencia. Así, más de una cuarta
parte de les consultantes está cubierto por obra social, siendo
mayoritariamente consultantes con PAMI, algo que podría
vincularse con el amplio porcentaje de adultes mayores
atendides.
Si bien el dispositivo se nombra como de demanda
espontánea, un porcentaje amplio de consultantes resultaron
derivades; sobre todo desde tres vías: a) la guardia del mismo
hospital, b) les médiques clíniques o neurólogues y c) los
centros de salud cercanos. Que el dispositivo funcione
regularmente facilita la continuidad entre la derivación de
otres profesionales y el área de salud mental (muchos
consultantes mencionan la posibilidad de haber demandado
atención en el DESM en el mismo día de la indicación de otre
profesional o en tiempos muy breves).
Respecto de la cobertura efectiva, les usuaries lo identifican
como un hospital “que está cerca”. Esta cercanía se expresa
en términos geográficos, lo que facilita la accesibilidad a los
cuidados requeridos en función de los procesos de
territorialización (5). Pero la cercanía también se relaciona con
el valor simbólico que se le atribuye al dispositivo y al
hospital, expresado, por ejemplo, en el porcentaje
significativo de usuaries que llegan al hospital por
recomendación de un amigo, familiar o conocido. Esta podría
ser una de las razones por la que aparecen disconformidades
cuando se les comunica que tienen un centro de salud más
cercano y se orienta a realizar el tratamiento allí o a través de
su obra social. El servicio es además percibido como efectivo
y esto se ubica en relación con la percepción de buen trato
(aparecen palabras tales como “cómodo”, “atienden bien”) y
de rapidez en la atención y posibilidad de orientación. En
adultos mayores aparecen casos en los que el tiempo
dedicado se hace equivalente a “buena atención”; quedará
para futuras indagaciones profundizar en esta perspectiva.
Tomando, en los términos de Comes et. al. (10) a la
accesibilidad al sistema de salud como un vínculo que se
construye entre los sujetos y los servicios, que implica
analizar tanto las condiciones y discursos de los servicios
como las condiciones y representaciones de los sujetos,
asumimos que las percepciones de les usuaries sobre
cercanía y rapidez tienen alta incidencia en la accesibilidad.
Aquellos disconformes con la atención (19% de les
entrevistades), lo estuvieron en relación con la derivación a
un dispositivo que no era del agrado del usuario, la sensación
de no haber sido escuchade, a la orientación a concurrir a otro
efector, a fallas en la continuidad de cuidados, o a dificultades
para acceder a turnos.
En relación con la integralidad en la atención, no aparece ni
en las historias clínicas ni en las entrevistas la inclusión de
otres profesionales en el dispositivo que no sean de
psiquiatría (la entrevista fue realizada por psicólogas
mayoritariamente). También la integración con otras áreas
fuera del hospital fue escasa y las orientaciones a consultas
se realizan mayormente vía indicación del profesional, sin
articular con la institución o área receptora. Esto está en
línea con investigaciones previas (5), que señalan que,
aunque la circulación de usuaries entre los niveles del
sistema de salud es significativa, en gran medida no existen
registros de referencia y contrarreferencia, siendo los
mecanismos informales de referencia los que operan frente
a las circunstancias de derivación de pacientes. Asimismo,
aparece la inclusión de les referentes afectives con
bastante frecuencia, lo que hace pensar que las
profesionales a cargo de las entrevistas conciben al
entorno de les consultantes como una parte fundamental
del tratamiento.
Respecto de la trayectoria de les usuaries, un 35% de elles
consultaban por primera vez en salud mental. Sobre el
porcentaje que había consultado previamente, algunas
personas lo habían hecho en varios lugares. La consecuencia
más común de estas múltiples consultas es la discontinuidad
de los planes farmacológicos y los cambios en los mismos.
También aparece el deterioro de la salud general.
Como estrategias previas a la consulta aparecen casi
exclusivamente consignadas estrategias farmacológicas
(toma de medicación recetada o no), sin aparecer otras
fuera del sector salud.
En relación con la continuidad de cuidados, un 65% de les
usuaries logró llevar adelante el proyecto terapéutico
elaborado en la consulta inicial y un 15% se encontraba en
proceso, es decir en espera de iniciar el tratamiento
indicado (algunas personas habían iniciado tratamiento en
forma parcial con alguna especialidad y no con otra de las
indicadas). La prosecución del proyecto terapéutico, en
algunos casos, estuvo en relación directa con su
flexibilidad, dado que modificaciones en el mismo de
acuerdo con las necesidades y preferencias permitieron a
las personas sostenerlo. El DESM se configuró en un
espacio donde algunas personas pudieron volver para
manifestar la necesidad de estos cambios. Por otro lado, la
articulación directa con el área de urgencias permitió la
intervención en casos complejos y realizar internaciones de
manera rápida. Como contrapartida, en algunos casos se
verificó incomodidad cuando existieron demoras en la
obtención de turnos.
En relación con el casi 19,2% de entrevistades que refirieron
no haber podido acceder al proyecto terapéutico indicado,
esto estuvo en relación con la inconformidad con el mismo
(por derivación a un efector diferente), a orientación a un
centro de salud donde no pudieron ser recibidos, o por
fallas del dispositivo (“nunca me llamaron” sin especificar el
ingreso en lista de espera). En este aspecto, se concluye en
que resulta necesario implementar y optimizar acciones
para la mejora de la circulación entre niveles de atención de
manera de mejorar esta situación y acortar tiempos de
espera y disminuir la itinerancia de les usuaries.
DISCUSIONES Y ALCANCES
Durante el pilotaje se encontró que la historia clínica del
hospital tenía pocos datos y algunos de ellos estaban
incompletos. Este hallazgo llevó a proponer una
modificación de la “Hoja de Admisión de Salud Mental” del
hospital que permitiera conseguir datos de mejor calidad
tanto para la investigación como para los propios
profesionales del dispositivo. Esta mejora posibilitó luego
caracterizar mejor las trayectorias de les usuaries, así como
los resultados de las intervenciones. Se considera
importante esta modificación, así como el cambio en la hoja
de registros, que permitieron separar las consultas del
dispositivo DESM de otras consultas, como externalidades
positivas de la investigación y, por lo tanto, como una
contribución del estudio.
Se puede concluir que la hipótesis inicial se comprueba
parcialmente, dado que el DESM tiene incidencia sobre la
accesibilidad y cobertura efectiva y logra acompañar las
demandas de les usuaries en buena medida con una
calidad de atención adecuada desde el punto de vista de les
usuaries. Asimismo, encontramos un déficit en lo que
refiere a la integralidad de los cuidados. Sería pertinente en
futuras investigaciones indagar acerca de cómo opera la
fragmentación al interior del equipo de salud respecto de
este punto. Por otro lado, serán necesarias futuras
indagaciones acerca de los efectos sobre la itinerancia
institucional en busca de respuestas al padecimiento
psíquico percibido, ya que el período acotado durante el
cual se desarrolló la investigación respecto de la consulta
inicial no permite arribar a hallazgos en este sentido.
Como saldo de la investigación se define la pertinencia de
realizar ajustes en la modalidad de articulación entre los
diferentes niveles de atención y/o el registro de la
información acerca de las articulaciones realizadas y el
efecto que las mismas tuvieron. Dicha modificación sería
pertinente a los fines de monitorear el curso que toman
las indicaciones realizadas tanto como para evaluar la
efectividad de las mismas.
Salud Pública 2025 Sept; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Ag
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a las autoridades de la Dirección de Investigación en Salud y Cooperación Técnica de la Escuela de Gobierno en
Salud “Floreal Ferrara” del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, ya que este proyecto encuentra su oportunidad
de realización en el marco de las primeras becas de investigación de la provincia de Buenos Aires, destinadas a equipos de
investigación cuyes profesionales se desempeñen en el ámbito de la salud pública. A las autoridades del Hospital Local General
de Agudos "Dr. Arturo Melo" y de la Dirección de Salud Mental del Municipio de Lanús. Al Departamento de Salud Comunitaria
y al Centro de Salud Mental Comunitaria “Mauricio Goldenberg”, ambos de la Universidad Nacional de Lanús. Al Servicio de
Salud Mental del Hospital Local General de Agudos "Dr. Arturo Melo" en general, y a las profesionales a cargo del DESM en
particular. Al Comité de Ética e Investigación del Hospital Zonal General de Agudos “Narciso López”. Al personal administrativo,
siempre dispuesto. A les usuaries que amablemente aceptaron participar del proyecto. A nuestros familiares, amigues y
compañeres por haber cedido parte del tiempo habitualmente destinado a compartir con ellos y haber alentado nuestra
participación. Finalmente, recíprocamente a quienes conformamos este equipo de investigación, por haber logrado un trabajo
solidario, colaborativo y participativo durante todas las etapas requeridas a través del presente proyecto.
Autoras y autores no manifiestan conflictos de interés.
RB
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Cómo citar este artículo:
Barral M, Greco J, Laplace V, Portaluppi V, Wilner A. Evaluación de un dispositivo de atención a la demanda espontánea en salud mental
en un Hospital General de la provincia de Buenos Aires (2022-2023). Salud Publica [Internet]. 2025 Sept [fecha de consulta]; 4. Disponible
en: URL del artículo.
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