Red de dispositivos de salud mental con base en las
comunidades: derecho a la salud, prácticas de atención y
cuidados en la provincia de Buenos Aires
Network of community-based mental health mechanisms: the right to
health, care practices, and support in the province of Buenos Aires
RESUMEN
Con el presente artículo nos hemos propuesto caracterizar y
sistematizar las prácticas comunitarias en salud mental que se llevan a
cabo en dispositivos de salud mental con base en la comunidad y
analizar la accesibilidad al derecho a la salud y la continuidad de
cuidados en salud mental. Este trabajo fue realizado analizando las
prácticas en los Centros Comunitarios de Salud Mental y Consumos
Problemáticos (CCSM) de la provincia de Buenos Aires, territorio en el
cual, actualmente, se profundiza en la construcción de un modelo de
abordaje en salud mental con perspectiva de derechos y con base en las
comunidades, el cual implica una red de dispositivos organizados para
garantizar los cuidados y la continuidad de los mismos.
Metodológicamente, el trabajo se basa en un enfoque cualitativo de
tipo observacional, no experimental, de naturaleza
exploratoria-descriptiva y de diseño transversal. En la investigación
hemos trabajado tanto con fuentes primarias, desde entrevistas y
observaciones en terreno, como con fuentes secundarias en el análisis
de informes y crónicas elaboradas por los equipos de salud. En esta
oportunidad presentamos el resultado del análisis de dieciocho
entrevistas semi-dirigidas a trabajadores de seis CCSM provinciales.
Los resultados dan cuenta que los CCSM incluyen talleres culturales,
recreativos y productivos que permiten la inclusión tanto de personas
en tratamiento como de referentes y comunidad en general, lo cual
fortalece una mirada despatologizante y ampliada de la salud mental.
Desde estos dispositivos se promueve un enfoque interinstitucional e
intersectorial, con articulaciones con escuelas, hospitales, programas
municipales, y otras organizaciones. La grupalidad se presenta como
una herramienta central, no solo para la asistencia terapéutica sino
también para el fortalecimiento de redes y vínculos sociales.
Se concluye que este enfoque trasciende la salud mental tradicional,
vinculándose con procesos de prevención, promoción y fortalecimiento
del tejido social. La flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención; la expansión de la comunidad y la consolidación de
las múltiples redes, promueven la accesibilidad y trascienden las
barreras materiales y simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Palabras clave: Salud mental; Servicios de salud mental; Centros
Comunitarios de Salud Mental
ABSTRACT
This article aims to characterize and systematize mental health
community-based practices carried out in community-based mental
health mechanisms and to analyze accessibility to the right to health
and continuity of mental health care. This study examines the
practices implemented in Community Mental Health and Substance
Use Centres (CCMH) in the Buenos Aires province where a
rights-based, community-grounded mental health care model is
currently being developed. This model involves a network of
organized mechanisms designed to ensure care and its continuity.
From a methodological point of view, this study is based on a
qualitative, observational, non-experimental approach, with an
exploratory-descriptive nature and a cross-sectional design. This
research is based on both primary sources, such as interviews and
on-site observations, and secondary sources, such as reports and
accounts produced by healthcare teams. This study presents the
results of the analysis of 18 semi-structured interviews with
workers from six provincial CCMH.
The results show that the CCMH include cultural, recreational, and
productive workshops allowing the inclusion of both people
receiving treatment and community members, including referents,
which reinforces a de-pathologised and broad perspective on
mental health. These mechanisms promote an interinstitutional and
intersectoral approach, with linkages to schools, hospitals,
municipal programs, and other organizations. Groupality is
presented as a central tool, not only for therapeutic support but also
for the strengthening of networks and social bonds.
In conclusion, this approach transcends traditional mental health,
connecting with processes of prevention, promotion, and
strengthening of social fabric. Flexibility in practices, new methods
and care logics, community expansion, and the consolidation of
multiple networks promote accessibility and transcend material and
symbolic barriers within the territory and the community.
Keywords: Mental Health: Mental Health Services; Community
Mental Health Centers
Agustina María Edna D’Agostino 1 Doctora en Psicología
Clara González 1 Licenciada en Psicología
Luciano Maciel 1 Licenciado en Psicología
Juan Ignacio Pérez 1 Licenciado en Psicología
Javier Salum 2 Licenciado en Psicología
Natalia Falcón 1 Licenciada en Ciencias de la Comunicación
1 Subsecretaría de Salud Mental, Consumos Problemáticos y Violencias en el Ámbito de la Salud, Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, Argentina
2 Universidad Nacional de La Plata, Argentina; Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina
dagostinoag@gmail.com
Recibido:23 de diciembre 2024.Aceptado:28 de febrero de 2025.Aprobado:21 de julio 2025. Publicado:8 de octubre 2025.
Au
Rs Ab
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Estudiosexclusivoseinéditos,seleccionadosconrigurosidadcientíficayrevisadosporpares
Salud Publica 2025 Oct; 4Beca de investigación en Salud Pública “Julieta Lanteri”
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo está destinado a caracterizar las
prácticas que se llevan a cabo en dispositivos de salud
mental con base en la comunidad, a la vez que a analizar la
accesibilidad; particularmente en los Centros Comunitarios
de Salud Mental y Consumos Problemáticos de la provincia
de Buenos Aires.
El campo de la salud mental puede ser definido como un
sub-campo dentro del campo de la salud (1). Caracterizado
por tensiones y disputas, entre un modelo de tipo asilar-
biologicista y el enfoque de derechos humanos que
entiende a la salud mental como parte de un proceso social
complejo, con múltiples atravesamientos (2). En este
campo se entrecruzan saberes de diferentes disciplinas,
concepciones teóricas, diversos intereses y
manifestaciones religiosas, ideológicas, éticas y morales en
las que se entrelazan las dimensiones teórico-conceptual o
epistémica, jurídico-política, teórico-asistencial y
socio-cultural (3, 4). A su vez, cobran un lugar significativo
los cambios en las concepciones acerca del rol que debía
asumir el Estado respecto a las políticas públicas y la
noción de salud, y que dan cuenta de la existencia en el
país, en diferentes tiempos históricos, de iniciativas de
vanguardia, novedosas, de carácter preventivo, grupal,
colectivo y comunitario, que fueron interrumpidas,
desmanteladas o discontinuadas (5-10).
En el año 2010, a partir de las recomendaciones de la
Organización Panamericana de la Salud (11), y en acuerdo
con tratados y normativas internacionales, se logró
sancionar la Ley Nacional de Salud Mental n°26.657 (12).
Este hecho produjo una ruptura con el paradigma de
encierro que, desde el siglo XVIII, operó como una forma de
disciplinamiento social más que como método de
recuperación de la salud (13).
Tanto el Decreto reglamentario n°603/2013 (14), como la
Ley de Adhesión provincial de Buenos Aires n°14.580 (15),
buscan asegurar el derecho a la protección de la salud
mental de todas las personas y el goce pleno de derechos
para aquellas con padecimiento mental. Desde esta
perspectiva, la atención en salud mental debe incluir una
estrategia de atención primaria de la salud que contenga
prácticas de prevención y promoción con base comunitaria
(16-17).
En lo que respecta a la provincia de Buenos Aires, de
acuerdo con el Plan Integral provincial de Salud Mental (18),
nos encontramos en un tiempo de profundización respecto
a la gobernanza del sistema de salud público para la
implementación de un modelo de abordaje en salud mental
con perspectiva de derechos y con base en las
comunidades. Esto implica una reformulación del sistema
de salud y la consolidación de una red de dispositivos
entramados bajo la lógica de un sistema que se organice
para los cuidados y la continuidad de cuidados y con ello
revierta la fragmentación como uno de los mayores
problemas de nuestro sistema de salud.
En este sentido, el cambio de modelo en salud mental
implica una transformación en todos los componentes del
sistema de salud. Por otra parte, requiere la creación y
consolidación de un sistema alternativo a las lógicas
hospitalocéntricas como única alternativa para la atención
de la salud. Este sistema precisa una política clara y
decidida de transformación de los hospitales
neuropsiquiátricos, una reorganización y redefinición de las
prácticas de los equipos de salud de los distintos
componentes del sistema para el nuevo modelo que
contemple las tramas comunitarias así como los distintos
saberes construidos y, finalmente, un modelo de atención
que tenga como centro las necesidades de las personas con
padecimiento mental y/o consumos problemáticos para
que sean atendidas en el seno de sus propias comunidades,
desarrollando alternativas a las hospitalizaciones.
Para pensar la accesibilidad en salud es necesario
comprender los obstáculos de tipo físicos, geográficos,
administrativos, económicos y culturales-simbólicos. En
este sentido, la lejanía, la escasa o nula movilidad, el estado
de las calles, las condiciones de precariedad laboral, la
imposibilidad de acceso a la vivienda, la poca o nula
planificación urbana para contemplar el crecimiento
periférico, la desarticulación entre las políticas laborales y
educativas para inclusión, constituyen factores
determinantes al considerar tanto la implementación de las
políticas sociales en salud como la accesibilidad. Entender
la accesibilidad en términos relacionales y tener en cuenta
las dimensiones subjetivas conlleva la apertura de una
mirada analítica que permite visualizar la complejidad del
fenómeno a estudiar: tanto el imaginario social como las
representaciones sociales y las prácticas de los actores
pueden constituirse en barreras, obstáculos o facilitadores
en el acceso a derechos (18). De esta manera, cobran
relevancia las prácticas de los actores en territorio como
gestores de salud, la micropolítica cotidiana y las acciones
de formación, la transmisión y las articulaciones a nivel
regional, para que, de los modelos de abordaje definidos
conceptualmente, irradien rizomáticamente en el
pensar-sentir y hacer cotidiano.
A su vez, para lograr superar la fragmentación, y alcanzar
un sistema más eficiente y solidario, se requiere
desencadenar procesos y llevar adelante acciones dirigidas
a la reorganización del sistema de salud/salud mental y su
modelo de atención que incluyan el enfoque de derechos y
contemplen las particularidades de cada territorio. Se
requiere también de prácticas y respuestas
intersectoriales, que atiendan a las complejidades y
desigualdades sociales que atraviesan las vidas de las
In
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2025 Oct; 4
personas, que determinan sus estados de salud, que queda
manifiesto en su forma más aguda dentro del sistema
sanitario, pero que demanda de respuestas que lo exceden.
Cabe situar que se entiende a la intersectorialidad como un
concepto polisémico que se refiere a relaciones entre
sectores (lo público y lo privado), áreas de intervención
(salud, educación, justicia, desarrollo social), y acciones de
gestión y/o problemáticas que demandan abordajes
transversales. En todos los casos se refiere a situaciones
complejas que requieren que el territorio sea considerado
como el marco que da origen a una acción
multidimensional, integral, que se desarrolla en los
espacios sociales cercanos a los destinatarios (19).
Actualmente, la provincia de Buenos Aires cuenta con un
total de 178 (ciento setenta y ocho) dispositivos
provinciales con base en la comunidad, distribuidos en las
doce regiones sanitarias. Entre ellos, se ubican los Centros
Provinciales de Atención en Salud Mental (CPA), las
Unidades Residenciales, los Centros Comunitarios de Salud
Mental y Consumos Problemáticos (CCSM) y los Equipos
Móviles de Enlace (20).
Para 2019 la red contaba con 125 dispositivos CPA o
“centros de prevención de adicciones” destinados a
población adulta. Estos efectores, a partir del año 2020,
debieron llevar adelante una transformación en sus
prácticas, hacia la integración del modelo de atención y su
adecuación hacia dispositivos con base en la comunidad, y
de este modo ampliaron su modalidad de atención tanto en
las temáticas como en la población alcanzada, incluyendo la
prevención y asistencia de la salud mental y los consumos
problemáticos en la población adulta, como así también
infancias y juventudes.
Por otra parte, los CCSM son dispositivos novedosos que se
crean con un rol específico en la red a partir del año 2020,
incluyendo desde su inicio la perspectiva de atención con
base en la comunidad desde su proyecto institucional.
Entre diciembre de 2020 y diciembre de 2023 se
inauguraron un total de 19 (diecinueve) nuevos CCSM.
Estos dispositivos promueven prácticas y respuestas
intersectoriales, atendiendo a los determinantes sociales
de la salud. Desde su propuesta implican el trabajo en redes
institucionales, interdisciplinario e intersaberes, el
reconocimiento de la participación comunitaria y la
integración de los recursos. Orientados a la promoción,
prevención, atención, cuentan con equipos
interdisciplinarios y horarios extendidos de atención.
Incluyen acciones de promoción y prevención de la salud, y
talleres de inclusión socio-laboral, productivos, culturales y
educativos. A tales fines los espacios de primera escucha,
los talleres y la grupalidad se componen como líneas
priorizadas de una lógica de trabajo que da lugar a un
nuevo modo de vinculación con la comunidad.
Entonces, la propuesta de CCSM implica, desde su proyecto
institucional y en su implementación:
-Promoción, prevención y atención de las problemáticas de
salud mental y los consumos problemáticos, con base en la
comunidad y centrada en las trayectoria y vida de las
personas.
-Abordajes interdisciplinarios, intersectoriales y grupales,
con base en las redes comunitarias y sociales como aspecto
clave en los efectos de salud y la continuidad de cuidados,
que implica una concepción de la salud mental como un
proceso complejo con atravesamientos sociales, culturales,
económicos, biológicos y psicológicos.
-Rol específico en la red de salud mental provincial,
orientado a la continuidad de cuidados, por su abordaje
comunitario, tanto en los procesos de externación
hospitalaria, para la detección de situaciones críticas, como
en el sostenimiento de abordajes ambulatorios.
Por estos motivos es que se los considera dispositivos
valorados para la transformación del modelo de atención, y
la atención con continuidad de cuidado, y base en la
comunidad (20).
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo está destinado a caracterizar las
prácticas que se llevan a cabo en dispositivos de salud
mental con base en la comunidad, a la vez que a analizar la
accesibilidad; particularmente en los Centros Comunitarios
de Salud Mental y Consumos Problemáticos de la provincia
de Buenos Aires.
El campo de la salud mental puede ser definido como un
sub-campo dentro del campo de la salud (1). Caracterizado
por tensiones y disputas, entre un modelo de tipo asilar-
biologicista y el enfoque de derechos humanos que
entiende a la salud mental como parte de un proceso social
complejo, con múltiples atravesamientos (2). En este
campo se entrecruzan saberes de diferentes disciplinas,
concepciones teóricas, diversos intereses y
manifestaciones religiosas, ideológicas, éticas y morales en
las que se entrelazan las dimensiones teórico-conceptual o
epistémica, jurídico-política, teórico-asistencial y
socio-cultural (3, 4). A su vez, cobran un lugar significativo
los cambios en las concepciones acerca del rol que debía
asumir el Estado respecto a las políticas públicas y la
noción de salud, y que dan cuenta de la existencia en el
país, en diferentes tiempos históricos, de iniciativas de
vanguardia, novedosas, de carácter preventivo, grupal,
colectivo y comunitario, que fueron interrumpidas,
desmanteladas o discontinuadas (5-10).
En el año 2010, a partir de las recomendaciones de la
Organización Panamericana de la Salud (11), y en acuerdo
con tratados y normativas internacionales, se logró
sancionar la Ley Nacional de Salud Mental n°26.657 (12).
Este hecho produjo una ruptura con el paradigma de
encierro que, desde el siglo XVIII, operó como una forma de
disciplinamiento social más que como método de
recuperación de la salud (13).
Tanto el Decreto reglamentario n°603/2013 (14), como la
Ley de Adhesión provincial de Buenos Aires n°14.580 (15),
buscan asegurar el derecho a la protección de la salud
mental de todas las personas y el goce pleno de derechos
para aquellas con padecimiento mental. Desde esta
perspectiva, la atención en salud mental debe incluir una
estrategia de atención primaria de la salud que contenga
prácticas de prevención y promoción con base comunitaria
(16-17).
En lo que respecta a la provincia de Buenos Aires, de
acuerdo con el Plan Integral provincial de Salud Mental (18),
nos encontramos en un tiempo de profundización respecto
a la gobernanza del sistema de salud público para la
implementación de un modelo de abordaje en salud mental
con perspectiva de derechos y con base en las
comunidades. Esto implica una reformulación del sistema
de salud y la consolidación de una red de dispositivos
entramados bajo la lógica de un sistema que se organice
para los cuidados y la continuidad de cuidados y con ello
revierta la fragmentación como uno de los mayores
problemas de nuestro sistema de salud.
En este sentido, el cambio de modelo en salud mental
implica una transformación en todos los componentes del
sistema de salud. Por otra parte, requiere la creación y
consolidación de un sistema alternativo a las lógicas
hospitalocéntricas como única alternativa para la atención
de la salud. Este sistema precisa una política clara y
decidida de transformación de los hospitales
neuropsiquiátricos, una reorganización y redefinición de las
prácticas de los equipos de salud de los distintos
componentes del sistema para el nuevo modelo que
contemple las tramas comunitarias así como los distintos
saberes construidos y, finalmente, un modelo de atención
que tenga como centro las necesidades de las personas con
padecimiento mental y/o consumos problemáticos para
que sean atendidas en el seno de sus propias comunidades,
desarrollando alternativas a las hospitalizaciones.
Para pensar la accesibilidad en salud es necesario
comprender los obstáculos de tipo físicos, geográficos,
administrativos, económicos y culturales-simbólicos. En
este sentido, la lejanía, la escasa o nula movilidad, el estado
de las calles, las condiciones de precariedad laboral, la
imposibilidad de acceso a la vivienda, la poca o nula
planificación urbana para contemplar el crecimiento
periférico, la desarticulación entre las políticas laborales y
educativas para inclusión, constituyen factores
determinantes al considerar tanto la implementación de las
políticas sociales en salud como la accesibilidad. Entender
la accesibilidad en términos relacionales y tener en cuenta
las dimensiones subjetivas conlleva la apertura de una
mirada analítica que permite visualizar la complejidad del
fenómeno a estudiar: tanto el imaginario social como las
representaciones sociales y las prácticas de los actores
pueden constituirse en barreras, obstáculos o facilitadores
en el acceso a derechos (18). De esta manera, cobran
relevancia las prácticas de los actores en territorio como
gestores de salud, la micropolítica cotidiana y las acciones
de formación, la transmisión y las articulaciones a nivel
regional, para que, de los modelos de abordaje definidos
conceptualmente, irradien rizomáticamente en el
pensar-sentir y hacer cotidiano.
A su vez, para lograr superar la fragmentación, y alcanzar
un sistema más eficiente y solidario, se requiere
desencadenar procesos y llevar adelante acciones dirigidas
a la reorganización del sistema de salud/salud mental y su
modelo de atención que incluyan el enfoque de derechos y
contemplen las particularidades de cada territorio. Se
requiere también de prácticas y respuestas
intersectoriales, que atiendan a las complejidades y
desigualdades sociales que atraviesan las vidas de las
Md
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Salud Publica 2025 Oct; 4
METODOLOGÍA
Nos hemos propuesto caracterizar las prácticas en salud
mental en dispositivos con base en la comunidad,
particularmente en CCSM públicos de la provincia de
Buenos Aires, centrando nuestra mirada sobre los
procesos de atención y la accesibilidad. De este modo se
nos presenta un interrogante relativo a ¿cómo se
garantiza la accesibilidad y se garantiza la continuidad de
cuidados en los dispositivos provinciales de salud mental
con base en la comunidad?
El diseño del estudio es de tipo cualitativo, observacional,
no experimental, de naturaleza exploratoria- descriptiva,
de diseño transversal, con trabajo de campo (21-22).
Se tomó como unidad de análisis “las prácticas de
atención y cuidado en salud mental, con base en la
comunidad”. La unidad de observación han sido los
Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM). La
muestra es de tipo intencional, no probabilística.
Trabajamos tanto con fuentes primarias, a partir de
entrevistas y observaciones en terreno, como con fuentes
secundarias en el análisis de informes y crónicas
elaboradas por los equipos de salud.
personas, que determinan sus estados de salud, que queda
manifiesto en su forma más aguda dentro del sistema
sanitario, pero que demanda de respuestas que lo exceden.
Cabe situar que se entiende a la intersectorialidad como un
concepto polisémico que se refiere a relaciones entre
sectores (lo público y lo privado), áreas de intervención
(salud, educación, justicia, desarrollo social), y acciones de
gestión y/o problemáticas que demandan abordajes
transversales. En todos los casos se refiere a situaciones
complejas que requieren que el territorio sea considerado
como el marco que da origen a una acción
multidimensional, integral, que se desarrolla en los
espacios sociales cercanos a los destinatarios (19).
Actualmente, la provincia de Buenos Aires cuenta con un
total de 178 (ciento setenta y ocho) dispositivos
provinciales con base en la comunidad, distribuidos en las
doce regiones sanitarias. Entre ellos, se ubican los Centros
Provinciales de Atención en Salud Mental (CPA), las
Unidades Residenciales, los Centros Comunitarios de Salud
Mental y Consumos Problemáticos (CCSM) y los Equipos
Móviles de Enlace (20).
Para 2019 la red contaba con 125 dispositivos CPA o
“centros de prevención de adicciones” destinados a
población adulta. Estos efectores, a partir del año 2020,
debieron llevar adelante una transformación en sus
prácticas, hacia la integración del modelo de atención y su
adecuación hacia dispositivos con base en la comunidad, y
de este modo ampliaron su modalidad de atención tanto en
las temáticas como en la población alcanzada, incluyendo la
prevención y asistencia de la salud mental y los consumos
problemáticos en la población adulta, como así también
infancias y juventudes.
Por otra parte, los CCSM son dispositivos novedosos que se
crean con un rol específico en la red a partir del año 2020,
incluyendo desde su inicio la perspectiva de atención con
base en la comunidad desde su proyecto institucional.
Entre diciembre de 2020 y diciembre de 2023 se
inauguraron un total de 19 (diecinueve) nuevos CCSM.
Estos dispositivos promueven prácticas y respuestas
intersectoriales, atendiendo a los determinantes sociales
de la salud. Desde su propuesta implican el trabajo en redes
institucionales, interdisciplinario e intersaberes, el
reconocimiento de la participación comunitaria y la
integración de los recursos. Orientados a la promoción,
prevención, atención, cuentan con equipos
interdisciplinarios y horarios extendidos de atención.
Incluyen acciones de promoción y prevención de la salud, y
talleres de inclusión socio-laboral, productivos, culturales y
educativos. A tales fines los espacios de primera escucha,
los talleres y la grupalidad se componen como líneas
priorizadas de una lógica de trabajo que da lugar a un
nuevo modo de vinculación con la comunidad.
Entonces, la propuesta de CCSM implica, desde su proyecto
institucional y en su implementación:
-Promoción, prevención y atención de las problemáticas de
salud mental y los consumos problemáticos, con base en la
comunidad y centrada en las trayectoria y vida de las
personas.
-Abordajes interdisciplinarios, intersectoriales y grupales,
con base en las redes comunitarias y sociales como aspecto
clave en los efectos de salud y la continuidad de cuidados,
que implica una concepción de la salud mental como un
proceso complejo con atravesamientos sociales, culturales,
económicos, biológicos y psicológicos.
-Rol específico en la red de salud mental provincial,
orientado a la continuidad de cuidados, por su abordaje
comunitario, tanto en los procesos de externación
hospitalaria, para la detección de situaciones críticas, como
en el sostenimiento de abordajes ambulatorios.
Por estos motivos es que se los considera dispositivos
valorados para la transformación del modelo de atención, y
la atención con continuidad de cuidado, y base en la
comunidad (20).
Los CCSM se seleccionaron de acuerdo con criterios que
se valoraron como necesarios o convenientes según los
fines que persigue la investigación. Se seleccionaron 6
(seis) dispositivos que cumplen con los criterios de ser
dispositivos de atención con base de atención en la
comunidad, de acuerdo con la información proporcionada
por trabajadores del área del Ministerio de Salud, a cargo
de la coordinación y funcionamiento de los CCSM, quienes
también facilitaron el acercamiento a las instituciones.
Estos centros se encuentran ubicados en la ciudad de
Colón, La Plata, Luján, Mar del Plata, Ramos Mejía y Tigre.
En esta oportunidad presentamos el análisis de
entrevistas semi-estructuradas, realizada a 18 (dieciocho)
trabajadores de salud (coordinadores y trabajadores
profesionales y/o administrativos) de esos dispositivos.
La selección de los participantes se sustentó en el criterio
de que sean trabajadores activos de los CCSM
seleccionados, a la vez que se incluyó un criterio de
disponibilidad. De esta manera, los participantes fueron
contactados a partir de muestreo por bola de nieve. La
cantidad de entrevistas fue determinada por el criterio de
saturación.
Los ejes de la entrevista versaron sobre: 1. Caracterización
del CCSM, 2. Caracterización de la población que asiste; 3.
Prácticas que se realizan; 4. Existencia de redes y mesas
intersectoriales; 5. Flexibilidad del dispositivo; 6.
Accesibilidad; 7. Historización del dispositivo y relación
con la comunidad.
La participación en el estudio por parte de los
entrevistados fue voluntaria, anónima y confidencial. Se
estableció un protocolo y un consentimiento informado
escrito, ambos instrumentos aprobados por comité de
ética institucional. A partir de considerar los resguardos
éticos y el derecho de todos los actores de conocer la
información relevada y sus usos, se realizó un intercambio
permanente y revisión de los resultados de la
investigación con los participantes.
Salud Publica 2025 Oct; 4
METODOLOGÍA
Nos hemos propuesto caracterizar las prácticas en salud
mental en dispositivos con base en la comunidad,
particularmente en CCSM públicos de la provincia de
Buenos Aires, centrando nuestra mirada sobre los
procesos de atención y la accesibilidad. De este modo se
nos presenta un interrogante relativo a ¿cómo se
garantiza la accesibilidad y se garantiza la continuidad de
cuidados en los dispositivos provinciales de salud mental
con base en la comunidad?
El diseño del estudio es de tipo cualitativo, observacional,
no experimental, de naturaleza exploratoria- descriptiva,
de diseño transversal, con trabajo de campo (21-22).
Se tomó como unidad de análisis “las prácticas de
atención y cuidado en salud mental, con base en la
comunidad”. La unidad de observación han sido los
Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM). La
muestra es de tipo intencional, no probabilística.
Trabajamos tanto con fuentes primarias, a partir de
entrevistas y observaciones en terreno, como con fuentes
secundarias en el análisis de informes y crónicas
elaboradas por los equipos de salud.
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
Rs
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
Los CCSM se seleccionaron de acuerdo con criterios que
se valoraron como necesarios o convenientes según los
fines que persigue la investigación. Se seleccionaron 6
(seis) dispositivos que cumplen con los criterios de ser
dispositivos de atención con base de atención en la
comunidad, de acuerdo con la información proporcionada
por trabajadores del área del Ministerio de Salud, a cargo
de la coordinación y funcionamiento de los CCSM, quienes
también facilitaron el acercamiento a las instituciones.
Estos centros se encuentran ubicados en la ciudad de
Colón, La Plata, Luján, Mar del Plata, Ramos Mejía y Tigre.
En esta oportunidad presentamos el análisis de
entrevistas semi-estructuradas, realizada a 18 (dieciocho)
trabajadores de salud (coordinadores y trabajadores
profesionales y/o administrativos) de esos dispositivos.
La selección de los participantes se sustentó en el criterio
de que sean trabajadores activos de los CCSM
seleccionados, a la vez que se incluyó un criterio de
disponibilidad. De esta manera, los participantes fueron
contactados a partir de muestreo por bola de nieve. La
cantidad de entrevistas fue determinada por el criterio de
saturación.
Los ejes de la entrevista versaron sobre: 1. Caracterización
del CCSM, 2. Caracterización de la población que asiste; 3.
Prácticas que se realizan; 4. Existencia de redes y mesas
intersectoriales; 5. Flexibilidad del dispositivo; 6.
Accesibilidad; 7. Historización del dispositivo y relación
con la comunidad.
La participación en el estudio por parte de los
entrevistados fue voluntaria, anónima y confidencial. Se
estableció un protocolo y un consentimiento informado
escrito, ambos instrumentos aprobados por comité de
ética institucional. A partir de considerar los resguardos
éticos y el derecho de todos los actores de conocer la
información relevada y sus usos, se realizó un intercambio
permanente y revisión de los resultados de la
investigación con los participantes.
1 La Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires brinda espacios de capacitación a
distancia, libre y gratuita en temáticas de salud, entre ellas la Diplomatura de políticas públicas en salud mental.
Salud Publica 2025 Oct; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
Salud Publica 2025 Oct; 4
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
2 El Programa Fines (Finalización de Estudios Primarios y Secundarios) es una política pública educativa, nacional, que desde el 2008,
brinda la oportunidad a personas mayores de 18 años de completar sus estudios primarios y secundarios de forma gratuita.
Salud Publica 2025 Oct; 4
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
Salud Publica 2025 Oct; 4
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
Ds y Cn
Salud Publica 2025 Oct; 4
RESULTADOS
¿Somos porque nos nombran? Desestigmatizar,
legitimar las prácticas y la participación comunitaria
Los CCSM son un tipo de dispositivo que se presentó en la
provincia a partir del año 2020. Muchos de los equipos que
actualmente conforman los CCSM eran trabajadores de
CPA, que realizaban abordajes comunitarios de la salud
mental. Si bien la nominación se constituye como un acto
inaugural, alude a espacios y modalidades de trabajo que
se realizaban previamente de manera instituyente. Es
decir, que estas nominaciones, en el marco del nuevo
modelo de atención y de la transformación del modelo
hacia dispositivos con base en la comunidad, otorgan
reconocimiento y visibilidad a un conjunto de prácticas con
historia, en muchos casos singulares y de resistencia, pero
que, en este nuevo tiempo fundacional, pasan a ser
referencia para la política pública, considerándolos un
elemento clave en el cambio del modelo de atención.
Están los talleres que tenemos: los lunes por la mañana
funciona el taller de reflexiones de la vida cotidiana,
después a la tarde hay un taller de literatura y escritura
creativa (La Plata, junio 2023).
Las tareas múltiples (…) no solamente el abordaje de los
tratamientos desde las disciplinas formales, sino la
posibilidad de otra cosa: que la persona venga a
recrearse, a pasar el día, por ahí a compartir un almuerzo,
por ahí a desayunar o a trabajar en los distintos talleres
donde se abordan cuestiones sociales y culturales en
donde se trabaja con el sujeto… En todos los ámbitos de
su vida, más allá de la salud digo esto, como que
trasciende a la salud mental (Ramos Mejía, junio 2023).
RB
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Zaldúa G, Bottinelli M, Lodieu MT, Tisera A, Gaillard P, Pawlowicz MP et al. Contextos críticos en salud. Los efectos y las voces de los médicos/as de las
guardias hospitalarias. En: Zaldúa G. Praxis psicosocial comunitaria en salud. Campos epistémicos y prácticas participativas. Buenos Aires: Eudeba; 2010.
2. Belló Mariana, Becerril-Montekio Victor M. Sistema de salud de Argentina. Salud pública Méx [Internet]. 2011 Ene [Acceso marzo 2025]; 53 (Suppl 2):
s96-s109. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342011000800006&lng=es
3. Gollan D, Kreplak N, García E. La salud sí tiene precio. Buenos Aires: Siglo XXI editores; 2021.
4. Amarante P. Superar el Manicomio. Buenos Aires: Topia; 2009.
5. Bang C, Stolkiner A, Corin C. Cuando la alegría entra al centro de salud: una experiencia de promoción de salud en Buenos Aires. Interface-Comunicacao,
Saúde, Educacao. 2016;20(57):463–73.
6. Cohen H, Natella G. La desmanicomialización: crónica de la reforma de salud mental en Río Negro. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2013.
7. De Lellis M. El movimiento de la salud mental: una aproximación histórica y crítica [Internet]. Buenos Aires: Facultad de Psicología; 2017. [Acceso feb.
2025]. Disponible en:
https://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obligatorias/065_salud1/material/archivos/fichas/sm_aprox_historica_crit
ica.pdf
8. D’Petro. Políticas sociales en salud mental y transformaciones del Estado en Argentina (1945-1990). Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina.
2016;62(2):127–38.
9. Galende E. El pasado nos debe enseñar algo sobre el presente. Salud Colectiva. 2014; 10(2): 65–78.
10. Stolkiner A. Un largo camino hasta la Ley Nacional de Salud Mental. Soberanía Sanitaria [Internet]. 2016. [Acceso feb. 2025]. Disponible en:
https://revistasoberaniasanitaria.com.ar/un-largo-camino-hasta-la-ley-nacional-de-salud-mental/
11. OPS. Estrategia y plan de acción sobre salud mental [Internet]. Washington D.C.: PAHO. 2009. [Acceso feb. 2025]. Disponible en:
https://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/salud_mental_final_web.pdf
12. Argentina. Poder Ejecutivo. Ley Nacional de Salud Mental N°26. 657 [Internet]. Infoleg; 2010. [Acceso feb. 2025]. Disponible en:
https://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/175000-179999/175977/norma.htm
13. Pérez EA. Instituciones totales y producción de subjetividad. En: del Cueto AM, editor. Diagrama de psicodrama y grupos Cuadernos de bitácora II. Buenos
Aires: Madres de Plaza de Mayo; 2008. p. 147–54.
14. Argentina. Poder Ejecutivo. Decreto Reglamentario Ley Nacional de Salud Mental [Internet]. Infoleg; 2013 [Acceso feb. 2025]. Disponible en:
https://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/215000-219999/215485/norma.htm
15. Buenos Aires. Gobernación. Ley provincial 14580 [Internet]. La Plata: Gobernación; 2014 [Acceso feb. 2025]. Disponible en:
https://normas.gba.gob.ar/ar-b/ley/2014/14580/11290
16. Ardila- Gómez S, Hartfiel MI, Fernández MA, Ares Lavalle G, Borelli M, Stolkiner A. El desafío de la inclusión en salud mental: análisis de un centro
comunitario y su trabajo sobre los vínculos sociales. Salud Colectiva. 12(2): 265–78.
17. Rotelli F. Vivir sin manicomios. Buenos Aires: Topia; 2014.
18. Calmels J, Rey M. Plan Integral Provincial de Salud Mental [Internet]. La Plata: Ministerio de Salud; 2022. [Acceso julio 2024]. Disponible en:
https://www.ms.gba.gov.ar/sitios/saludmental/files/2022/07/PLAN_PCIAL_SALUD_MENTAL_-2022_07_13.pdf
19. Cunill-Grau N. La intersectorialidad en las nuevas políticas sociales. Un acercamiento analítico-conceptual Gestión y Política Pública. Centro de
Investigación y Docencia Económicas, AC. 2014;23(1):5–46.
20. Calmels J. Presentación ante Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad [Internet]. La Plata: Ministerio de Salud; 2023. [Acceso julio
2024]. Disponible en: https://www.ms.gba.gov.ar/sitios/saludmental/files/2023/03/Presentacion_Comite_DPD.pdf
21. Hernández Sampieri R, Fernández Collado C, Baptista Lucio P. Metodología de la investigación. México: McGraw-Hili Interamericana; 2006.
22. Urbano CA, Yuni JA. Técnicas para investigar recursos metodológicos para la preparación de proyectos de investigación. Córdoba: Brujas; 2006.
Cómo citar este artículo:
D’Agostino A, González C, Maciel M, Pérez J, Salum et al. Red de dispositivos de salud mental con base en las comunidades: derecho a la
salud, prácticas de atención y cuidados en la provincia de Buenos Aires. Salud Publica [Internet]. 2025 Oct [fecha de consulta]; 4. Disponible
en: URL del artículo.
Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0.
Artículo original AO
SALUD
REVISTA DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
La apertura a la comunidad implica poner en tensión
algunos fundamentos de las prácticas. A partir de este
proceso el objetivo ya no es solo identificar y brindar
asistencia a las personas que se encuentran atravesando
un padecimiento, o a quienes llegan por derivación de otros
actores, sino también a la comunidad en su totalidad, a
aquellos que se encuentran en las inmediaciones del CCSM,
a los vecinos que se enteran de la existencia del dispositivo
o quienes por curiosidad se ponen en contacto. La apertura
a la comunidad transforma el enfoque de los CCSM y lo
terapéutico se convierte en un aspecto entre lo
promocional y lo preventivo.
La verdad que la concurrencia es muy variada, tenemos
mucha gente del barrio que no hacen tratamiento, y que
vienen por los talleres, o que inician en los talleres y
después piden algún otro espacio terapéutico y esto del
barrio, de boca en boca (Ramos Mejía, octubre 2023).
Este cambio de nominación implica no solo un
reconocimiento de un modo de hacer distintivo respecto al
modelo previo, sino que permite una nueva referencialidad
de parte de la comunidad, que se acerca a estos espacios de
un modo más desprejuiciado: un Centro Comunitario es un
espacio para el encuentro, los vínculos, para la promoción
de la salud, entre otros sentidos que dan forma a este
nuevo imaginario. A su vez, la concepción de Salud Mental
opera sobre conmover los procesos de estigmatización que
conducen en sus aspectos más extremos a la exclusión y
que, en esta nueva manera de enunciar, convocan a otra
mirada: se troca el estigma sobre la persona que padece, el
loco, el adicto, por la de un sujeto de derechos, un actor de
la comunidad, un participante, en donde el abordaje de la
salud mental incluye el abordaje de los consumos
problemáticos y las adicciones, pero no exclusivamente; lo
contiene, pero no lo determina.
Vos pensá que antes el CPA tenía atención
exclusivamente para consumos problemáticos, claro,
era para adicciones. Lo nombramos de esa manera y
esto estigmatiza mucho, “el que va a eso es un adicto”.
Entonces pensamos en incluir una impronta más
flexible, más recreativa, como “de un club” para que la
gente entre (Tigre, septiembre 2023).
Yo trabajé en la Comunidad Terapéutica también, en
donde muchos no creían que los consumos fueran parte
de la salud mental. La apertura de nuevos ingresos
permitió pensar servicios accesibles, humanizados (...).
Era imposible generar algo de esta práctica sin la
apoyatura de la gestión, y sin las formaciones de la
Escuela de Gobierno en Salud Floreal Ferrara1. Yo creo
que eso ha beneficiado un montón, me parece que ya no
queda tan difuso (Tigre, octubre 2023).
Somos lo que hacemos
La caracterización de los CCSM está dada por las prácticas.
Al indagar respecto a aquello que los diferentes
participantes consideran que es un CCSM, en lugar de dar
una definición conceptual, basada en propósitos u
objetivos a alcanzar, nos cuentan lo que realizan en su
cotidiano.
El tipo de prácticas que caracteriza a un CCSM tiene su
fundamento en la comunidad. Se destaca, como
particularidad de estos tipos de dispositivos, el contar con
talleres, espacios grupales destinados a la promoción y
prevención, y el dar lugar a un trabajo de acercamiento al
territorio y a la comunidad, que excede y amplía los
márgenes de lo asistencial.
Nosotros tenemos atención psicológica, atención
terapéutica. En realidad, yo lo llamaría tratamientos
porque hay una continuidad permanente con cada
usuario. No es una guardia, un lugar donde alguien viene
a que lo atiendan y se va, sino que hay un trato
permanente con los usuarios y las usuarias y hay
también un área de trabajo social. Creo que al ser Centro
Comunitario rompe su umbral que tenía el centro de día,
que era atención terapéutica, atención psicológica,
psiquiátrica. Y lo que se propone también es ser un
espacio de promoción y prevención de la salud (La Plata,
junio 2023).
A decir de los entrevistados, se trata de espacios que
ponen en tensión la lógica de consultorio y atención por
demanda, a partir de construir una propuesta abierta,
sobre temáticas de intereses varios, que exceden lo
sanitario.
Esta modalidad de trabajo se entrama con una concepción
de complejidad que es diferente a la de niveles de atención
en salud. La propuesta de espacios grupales, de talleres,
está basada en la concepción de continuidad de cuidados y
en el requerimiento de niveles de apoyo para la vida en la
comunidad. La salud mental entendida como un proceso
requiere de un abordaje capaz de dar respuesta en las
situaciones agudas, de urgencias, pero principalmente, de
un abordaje que pueda ser capaz de acompañar la
composición y recomposición de la trama social del sujeto,
sus vínculos y referencias, para el sostenimiento y cuidado
de la salud, en el transcurrir cotidiano. En este punto es que
los CCSM componen un dispositivo novedoso y primordial
en la red de salud mental: son lugares donde se crean
condiciones de disponibilidad para el transcurrir de la vida.
Nosotros tenemos una particularidad: trabajamos con
problemáticas graves, muy graves en realidad, el
paciente que sale de una internación grave sigue su
tratamiento acá. Generalmente nosotros no atendemos
acá una crisis de ansiedad que es una complejidad más
baja, que capaz necesite un psiquiatra, una consulta,
pero que no necesita venir dos o tres veces por semana
a un taller (Ramos Mejía, octubre 2023).
Pienso también en lo que pasa en los hospitales
generales con las internaciones, que nosotros podamos
pensarnos en distintas complejidades tiene que ver con
poder pensar alguna circularidad. Que nosotros
podemos estar para un momento de la vida de una
persona, ¿no?, y acompañar la construcción de otras
redes y vínculos, ser un apoyo en un momento crítico en
relación al padecimiento (Tigre, septiembre 2023).
Las mesas institucionales: integración y
reorganización de recursos
En las diferentes entrevistas se resaltan aspectos
relacionados a la construcción y constitución de redes entre
diferentes dispositivos/organismos/sectores, con el
objetivo de lograr un abordaje integral y situacional de
cada usuario/a, de los circuitos de acompañamiento que se
requieran y la cercanía al domicilio.
Diversos ejemplos dan cuenta de que se trabaja desde un
enfoque de salud integral y en red. De esta manera, cuando
una persona acude por alguna problemática, se piensa no
solo en lo que se tiene para ofrecer desde el centro sino
también en las instituciones y dispositivos que hay en la
zona.
En este sentido, si bien las redes institucionales se
sostienen, también hay otra lógica que implica la
construcción de redes específicas para cada caso, es decir,
una red situacional. Y es que, dependiendo de la
problemática, una situación puede resolverse con las
instituciones que participan de las redes existentes y están
a mano, o deben buscarse nuevas instituciones o
dispositivos.
Para vencer las barreras que imposibilitan la accesibilidad,
que generan efectos expulsivos y profundizan
desigualdades en materia de derechos, se propone el
funcionamiento de la lógica de continuidad de cuidados.
Garantizar el acceso de la comunidad a modelos de
atención sanitarios y no sanitarios no debe quedar
reducido a un solo momento en particular o a un
dispositivo o único sector. La cercanía de los efectores a los
domicilios y la articulación con diferentes niveles de
gobierno y jurisdicciones forman parte de estas estrategias
de red que son fundamentales para el sostenimiento de
abordajes con base comunitaria. De este modo, el concepto
se materializa y hace a la dimensión de la noción de
accesibilidad.
Articulamos mucho con el programa de adicciones.
Cuando nosotros atendemos al varón que tiene una
problemática de consumo y viene su pareja con una
pregunta de consumo, ahí articulamos con el programa
de adicciones que es el programa del municipio (Tigre,
septiembre 2023).
En muchos de los relatos aportados por los entrevistados
existe un punto en común: enlaces para generar mayor
cercanía en la atención, y el abordaje interinstitucional.
Esta interacción entre diferentes actores está facilitada en
los casos en los que se participa de Mesas locales, que
pueden ser de salud mental, o intersectoriales. En ellas se
trabaja sobre situaciones complejas, y se coordinan
actividades en común.
Esa es una mesa local en la que participan
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales
del barrio: escuela, jardines, centros comunitarios,
polideportivos, la delegación del municipio, y nosotros
que coordinamos el temario (Tigre, septiembre 2023).
Vamos a las reuniones de redes. Estamos armando una
jornada de salud en el centro comunitario. Después, por
ejemplo, con el hospital, que están rotando los
residentes, nos han convocado también para que
coordinemos algunos espacios de formación, entonces
ahí también empezamos a tener otro tipo de tratos y de
vínculos. Se está armando otra cosa, en general
intentamos armar acciones conjuntas (Mar del Plata,
julio 2023).
Primera escucha, acompañamiento y ampliación del
horario de atención: el final de la admisión y las listas
de espera
Un aspecto distintivo de los CCSM es que no trabajan con
la lógica de las “listas de espera” o de los dispositivos de
admisión. En este sentido, se modifica la dinámica
imperante en los modelos previos de atención en salud
mental en los que se trabajaba con la inscripción de la
persona que consultaba en una lista de espera para un
turno que permitiera una primera entrevista con un
profesional:
Es una de las grandes barreras, ¿no?, la de accesibilidad
administrativa. Como en muchos lugares, y esto sucede
en otras instituciones, donde tienen y se manejan con
listas de espera terribles (Ramos Mejía, octubre 2023).
Se proponen, entonces, dispositivos de “primera escucha”
y de acompañamiento. La primera escucha consiste en
estar disponible para recibir la consulta espontánea a
través de una escucha atenta, a fin de identificar la
urgencia o prioridad de la situación y, a grandes rasgos, el
carácter que requiere la intervención y orientarla hacia una
atención, que puede implicar un primer tiempo de
acompañamiento. De este modo, se pretende despejar y
priorizar entre lo que requiere una respuesta inmediata y lo
que no, lo que requiere de un tratamiento, de una
orientación y/o acompañamiento. Del mismo modo, se
determina quiénes deben acceder a una articulación por
parte de una red, quiénes deben recurrir a un espacio de
atención en otra institución, quiénes a talleres grupales,
entre otros espacios.
Nosotros no tenemos lista de espera porque cuando
viene alguien a consultar, lo escuchamos. Bueno, a ver
¿qué necesita? ¿alguien lo referenció? ¿por qué viene?
Porque muchas veces uno puede evacuar la cosa ahí en
una primera escucha, escuchando a la persona que por
ahí viene… que nos pasa mucho (…). Que tenemos
mucha recepción de usuarios, que están judicializados,
no por violencia de género o lo que sea, y en el oficio que
por ahí le mandan dice presentarse en el CPA viernes de
9 a 15, en lugar de otros efectores que dan turnos solo el
primer lunes de cada mes a las 6 am (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Resulta necesario pensar que es un proceso que comienza
en la demanda inicial, en la primera escucha, en el primer
contacto, en el primer acercamiento al dispositivo; que
continúa con el abordaje necesario para cada situación en
particular y finaliza con la construcción de las redes
necesarias que garanticen el andamiaje por el sistema
sanitario.
Talleres culturales, productivos, educativos,
recreativos, como un nuevo modo de vinculación con
la comunidad; construcción de apoyos para la
complejidad
Cuando comenzó el proceso de transformación hacia los
nuevos CCSM, resultó necesario repensar y caracterizar el
tipo de población que recurría a estos dispositivos y cómo
se concretaba su recepción, tomando en cuenta la apertura
a la comunidad y la constitución de las redes con otros
dispositivos/organismos/sectores. En esta dirección apunta
la variedad de talleres, que tienen como propósito generar
espacios y dinámicas de inclusión de los/as usuarios/as en
la comunidad, y de la comunidad con el dispositivo. De esta
manera, se desarrollan talleres deportivos, culturales,
recreativos, educativos, laborales y socio-productivos.
Llegan las personas a realizar prácticas, consultas,
talleres o encuentros en el CPA. Llegan por demanda
espontánea, llegaron porque son vecinos, o porque
vieron el cartel del taller de literatura. Llegan por el
juzgado, derivados de otros municipios (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Nosotros tenemos actividades como yoga que, por
ejemplo, está abierta a la comunidad. Entonces, la
comunidad empezó a comprender y a conocer qué era
un Centro (...). Por supuesto, hay todo un tema con
romper los estigmas, los estereotipos, la discriminación.
En ese sentido, el Centro da la posibilidad de que esos
estigmas se puedan romper desde lo práctico (Ramos
Mejía, junio 2023).
A su vez, es posible identificar en los decires de los
trabajadores entrevistados la diferencia entre un modo de
atención tradicional, que presenta ciertas dificultades para
el trabajo con la demanda espontánea, y el modo que se
sostiene en el CCSM, el cual permite mayor acercamiento y
otra disponibilidad para la conversación y la construcción
de referencias.
En aquel entonces, los obstáculos de accesibilidad a los
dispositivos de salud mental se reflejaban en la dificultad
de los pibes en hacer uso de los espacios terapéuticos
propiciados a través del uso de la palabra. En ese
contexto, tuvo lugar la propuesta de hacer uso de las
herramientas que propicia el cine comunitario y, a partir
de ahí, comenzaron a construirse dispositivos que, bajo
la modalidad taller, promueven la no reflexión crítica de lo
que les pasa a los pibes (Mar del Plata, julio 2023).
Estas actividades abiertas, realizadas en modalidad de
talleres abiertos en el interior de la institución, también
pueden ser realizadas en otros espacios tales como clubes
y plazas. Inclusive, en ocasiones, el CCSM es dispuesto
como sede para talleres que son propuestas de otros
sectores o jurisdicciones: cultura, desarrollo de la
comunidad, como sede de FiNes2 o de espacios deportivos.
Esto lo empezamos a hacer el año pasado como una
primera experiencia. Este año vamos a hacer tres
encuentros con la comunidad, usuarios y familias, que
son talleres de reflexión que se dan desde el centro y en
ese mismo ciclo, el Día de la Salud Mental va a haber
para visibilizar los distintos tipos de abordaje que puede
haber en salud mental y evitar el estigma que hayan
relacionado con esta problemática (Ramos Mejía, junio
2023).
La grupalidad como espacio de vinculación o como
espacio terapéutico
La grupalidad se constituye como una característica común
entre los dispositivos analizados, que pueden tener
objetivos diferentes. Se observa que la grupalidad está
contenida en espacios de talleres, con la intención de
constituir espacios vinculares, de inclusión socio-laboral,
educativas, de encuentro y de primera escucha. Estos
talleres grupales son coordinados por trabajadores del
equipo que tienen un saber específico en la temática
ofrecida, o en usuarios/as del sistema de salud, por
ejemplo, en el caso de talleres productivos o culturales.
Está el grupo de orientación a familia, grupo terapéutico,
hay un grupo terapéutico los días jueves. Bueno, varias
propuestas, asistenciales y grupales (Ramos Mejía,
octubre 2023).
Armamos un grupo de nuevas masculinidades, vemos
resultados positivos, entonces nosotros tenemos
muchos usuarios derivados por violencia de género
(Tigre, septiembre 2023).
A decir de los entrevistados, lo grupal presenta aspectos
novedosos, tanto para los participantes como para los
equipos de salud que reconocen tener una formación con
predominancia en los dispositivos de atención individual.
En este punto, algunos profesionales destacan la ruptura
de una falsa dicotomía, que queda en evidencia en los
CCSM: no se trata de lo individual, por un lado, y lo grupal,
por el otro; la clínica, por un lado, y lo comunitario, por el
otro. Tanto la clínica como lo grupal son propuestos como
espacios terapéuticos, que contienen la singularidad y la
exceden.
Nos formamos. No hay muchas herramientas de lo
grupal y la tendencia general de la salud mental sigue
siendo un poco lo individual (…). Un CCSM hace un
abordaje de la comunidad con los actores y la
interacciones que eso necesita y nosotros abordamos
eso con una lectura clínica. Pensamos la singularidad en
lo comunitario, la lectura clínica con lo social, lo
comunitario. Cuando vine tuve esa intención y me
encontré con un equipo que estaba en la misma: pensar
en el sujeto en la comunidad, las intervenciones
comunitarias, pero con una lectura clínica (Tigre, octubre
2023).
También la demanda se orienta muchas veces por “lo
individual”, considerado como un espacio privilegiado por
sobre lo grupal. Este pedido suele estar basado en ideas
previas, tradicionales, respecto a lo que es un tratamiento
terapéutico. Una vez que la persona se incorpora a grupos
este imaginario se conmueve y se modifica la valoración al
respecto. Asimismo, los y las profesionales explican que
hay una demanda de lo conocido y del hacer individual
tanto de parte de las personas que asisten, como de los
profesionales que tienen esa tendencia en su formación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los Centros Comunitarios de Salud Mental son dispositivos
con base en la comunidad, a partir de los cuales se generan
acciones con el propósito de identificar, proporcionar,
preservar y fortalecer los apoyos necesarios para cada
persona, y dar respuesta a las necesidades básicas,
terapéuticas y sociales de acuerdo con sus habilidades e
intereses. Entre los resultados, también se da cuenta de los
propósitos que buscan estos dispositivos y las prácticas
que realizan para tales fines:
a) Promover el enlace comunitario a través de
actividades culturales y recreativas que propicien
espacios y prácticas destinadas a la promoción de la
salud.
b) Garantizar la apertura comunitaria del dispositivo,
favoreciendo así la inclusión social.
c) Promover la articulación intersectorial e
interinstitucional con diferentes actores con el fin de
consolidar la red de Salud Mental.
d) Elaborar planes personalizados para la atención y la
inclusión social de las personas y sus referentes
vinculares.
e) Promover apoyos para la inclusión laboral,
educacional, alfabetización, habitacional, organización
y realización de actividades significativas para cada
persona, apoyos para la atención integral de la salud,
para el acceso a la cultura, al arte y a la recreación.
f) Implementar los apoyos socio-sanitarios necesarios
para cada persona en articulación con los otros
efectores de la Red Provincial en Salud Mental y
Consumos Problemáticos con base en la Comunidad
intervinientes y con los actores de la comunidad que
resulten pertinentes.
g) Aunque los consumos problemáticos son abordados
por los equipos, observamos que estos aparecen
diluidos frente a la dimensión salud mental, lo que
puede debilitar el enfoque integral que se propone.
Consideramos necesario profundizar en esta noción,
ya que no se trata de dicotomías, y su abordaje
requiere desplegar un conjunto de acciones
específicas dentro de la red.
h) Los abordajes grupales se presentan principalmente
en la modalidad de talleres. Al respecto resulta
llamativo que esta herramienta es presentada como
un aspecto novedoso en las prácticas de los equipos, y
valorado por su propuesta que permite un mayor
acercamiento entre la comunidad y la respuesta
sanitaria, sin embargo, no se amplía sobre la
producción de la trama vincular que allí se despliega y
los posibles efectos terapéuticos que posibilitan.
A partir de la investigación realizada, podemos decir que en
la provincia de Buenos Aires la transformación del modelo
de atención implica cambios tanto en lo que respecta a la
adecuación de los neuropsiquiátricos como a la ampliación
de la atención en los hospitales generales y dispositivos de
atención con base en la comunidad.
A lo largo del desarrollo de las entrevistas y como
denominador en común entre todos los participantes de
dicha investigación se extrae también la conclusión acerca
del aspecto favorecedor y enriquecedor, a fines prácticos,
concretos y simbólicos, de la transformación hacia los
CCSM. En clave de accesibilidad, la apertura y reapertura de
dispositivos con estas características dan cuenta del
aspecto integral en sus prácticas hacia la comunidad.
Consideramos que estamos en condiciones de afirmar que
la flexibilidad en las prácticas, en los nuevos modos y
lógicas de atención, la expansión de la comunidad y la
consolidación de las múltiples redes, promueven la
accesibilidad y trascienden las barreras materiales y
simbólicas dentro del territorio y la comunidad.
Por último, consideramos que, en siguientes
investigaciones, sería necesario profundizar en las
limitaciones o desafíos encontrados en la implementación
del modelo (p. ej. resistencias institucionales, tensiones
internas, problemas de sostenibilidad). A su vez, sería
deseable explorar particularmente en las redes y su
complejidad, en vinculación con prácticas que se efectúan
en el marco de la red provincial de salud mental, entre los
diferentes tipos de efectores que integran el sistema
sanitario.
Autoras y autores
no manifiestan conflictos de interés.
